Như đã nêu trước đây, nhiều bằng chứng nghiên cứu chỉ ra rằng liệu pháp khí cụ khớp cắn là một phương pháp điều trị thành công trong việc giảm các triệu chứng ở 70% đến 90% bệnh TMD. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về cơ chế chính xác mà các khí cụ khớp cắn làm giảm các triệu chứng. Trong các nghiên cứu trước đó, nhiều tác giả đã kết luận rằng những khí cụ này làm giảm hoạt động của cơ (đặc biệt là hoạt động chức năng). Khi hoạt động của cơ bị giảm đi, cơn đau cơ cũng giảm. Hoạt động cơ giảm cũng làm giảm lực tác động lên TMJ và các cấu trúc khác trong hệ thống nhai. Khi các cấu trúc này được giảm tải, các triệu chứng liên quan sẽ giảm. Một số tranh cãi vẫn còn tồn tại về việc các tính năng cụ thể của một khí cụ làm giảm hoạt động của cơ. Thật không may là nhiều bác sĩ lâm sàng đã chế tạo các khí cụ hỗ trợ khớp cắn có xu hướng kết luận rằng, khi các triệu chứng thuyên giảm, các chẩn đoán xác định trước của họ là chính xác. Sau đó, họ ngay lập tức nghĩ rằng các điều trị cho hệ thống nhai là do khí cụ của họ đã ảnh hưởng lên. Trong một số trường hợp, họ có thể đúng; tuy nhiên, trong những trường hợp khác, phương pháp điều trị này có thể không phù hợp. Trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp thay đổi khớp cắn vĩnh viễn nào, người ta phải biết rằng có ít nhất tám đặc điểm chung cho tất cả các khí cụ và những đặc điểm này có thể giải thích tại sao các khí cụ khớp cắn làm giảm các triệu chứng liên quan đến TMD. Mỗi khả năng này phải được xem xét trước khi xem xét bất kỳ liệu pháp điều trị khớp cắn vĩnh viễn nào. Tám điều cần cân nhắc như sau:
1. Thay đổi tình trạng khớp cắn. Tất cả các khí cụ khớp cắn tạm thời làm thay đổi tình trạng khớp cắn hiện có. Một sự thay đổi, đặc biệt là hướng tới một tình trạng ổn định và tối ưu hơn, thường làm giảm hoạt động của cơ, điều này có thể dẫn đến giảm các triệu chứng. Khái niệm này đã được chấp nhận trong nhiều năm và thường được nhiều người coi là cách duy nhất mà các khí cụ khớp cắn ảnh hưởng đến các triệu chứng TMD. Cách tiếp cận này tạo ra một cái nhìn rất hạn hẹp và có thể khiến bác sĩ lâm sàng thực hiện những thay đổi khớp cắn vĩnh viễn không cần thiết. Trước khi bất kỳ thay đổi vĩnh viễn nào được bắt đầu, bảy cân nhắc bổ sung sau đây phải được xem xét.
2. Thay đổi vị trí lồi cầu. Hầu hết các khí cụ thay đổi vị trí lồi cầuthành một vị trí ổn định hơn về cơ xương hoặc một vị trí tương thích về cấu trúc và chức năng hơn. Tác động này đối với sự ổn định của khớp có thể là nguyên nhân làm giảm các triệu chứng.
3. Tăng kích thước dọc. Tất cả các khí cụ kết hợp tạm thời làm tăng kích thước dọc của bệnh nhân. Hiệu ứng này là phổ biến bất kể mục tiêu điều trị. Người ta đã chứng minh rằng sự gia tăng kích thước dọc có thể tạm thời làm giảm hoạt động của cơ và các triệu chứng. Do đó, sự thay đổi này có thể là nguyên nhân làm giảm triệu chứng.
4. Thay đổi về nhận thức. Những bệnh nhân đeo khí cụ hỗ trợ khớp cắn sẽ nhận thức rõ hơn về hành vi chức năng và cận chức năng của họ. Khí cụ hoạt động như một lời nhắc nhở liên tục để thay đổi các hoạt động có thể ảnh hưởng đến rối loạn. Khi nhận thức được tăng lên, các yếu tố gây ra rối loạn sẽ giảm đi. Kết quả là làm giảm các triệu chứng. Điều này đặc biệt đúng khi bệnh nhân đã được làm quen với việc tự điều chỉnh cơ thể. Trên thực tế, một trong những mục tiêu chính của quá trình tự điều chỉnh cơ thể là làm cho bệnh nhân nhận thức rõ hơn về vị trí hàm của họ để họ có thể giảm tiếp xúc với răng và giảm hoạt động của cơ.
5. Thay đổi đầu vào ngoại vi đối với CNS. Chứng nghiến răng liên quan đến giấc ngủ dường như có nguồn gốc từ hệ thần kinh trung ương (CNS). Bất kỳ thay đổi nào trong đầu vào cảm giác ngoại vi dường như có tác dụng ức chế hoạt động của thần kinh trung ương này. Khi một khí cụ khớp cắn được đặt giữa các răng, nó sẽ cung cấp sự thay đổi đầu vào cảm giác ngoại vi, thường dẫn đến giảm chứng nghiến răng do thần kinh trung ương. Khí cụ không chữa được bệnh nghiến răng; nó chỉ ức chế xu hướng nghiến. Các nghiên cứu cho thấy ngay cả sau khi sử dụng khí cụ trong thời gian dài, nghiến răng vẫn quay trở lại khi bệnh nhân ngừng sử dụng khí cụ. Ngoài ra, khi một cá nhân đeo một khí cụ mỗi đêm, vẫn có thể bị chứng nghiến răng quay trở lại khi người đó thích nghi với đầu vào cảm giác bị thay đổi.
6. Phục hồi cơ xương khớp một cách tự nhiên. Như đã thảo luận, các cơ bị sử dụng quá mức có thể bị đau. Điều này đặc biệt đúng khi hoạt động nhiều hơn mức sử dụng bình thường (đau cơ cục bộ khởi phát chậm). Khi nghỉ ngơi, quá trình tự nhiên của tình trạng cơ đau này là phục hồi. Nếu một bệnh nhân bị đau nhức cơ cục bộ thứ phát do không quen sử dụng ngay lập tức đến phòng khám và một khí cụ được chế tạo, rất có thể các triệu chứng sẽ biến mất. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng sẽ rất khó biết liệu việc giảm đau chỉ là thứ phát sau tác dụng điều trị của khí cụ hay quá trình phục hồi tự nhiên liên quan đến nghỉ ngơi.
7. Hiệu ứng giả dược. Như với bất kỳ phương pháp điều trị nào, hiệu ứng giả dược là có thể xảy ra. Các nha sĩ thường không xem xét tác dụng giả dược như trong kết quả điều trị vì chúng hiếm khi xảy ra với các thủ thuật nha khoa. Điều này là do hầu hết các quy trình nha khoa đều rất cơ học. Ví dụ, một hiệu ứng giả dược sẽ không bao giờ làm kín đường hoàn tất. Tuy nhiên, khi các liệu pháp nhằm mục đích giảm đau trong TMDs, tác dụng giả dược là phổ biến. Các nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 40% bệnh nhân mắc một số bệnh TMD nhất định đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị giả dược. Hiệu ứng giả dược tích cực có thể là kết quả của cách trấn an mà bác sĩ tiếp cận bệnh nhân và cung cấp liệu pháp. Danh tiếng và sự tận tâm của bác sĩ trong việc điều trị có thể có tác động lớn đến thành công. Mối quan hệ thuận lợi giữa bác sĩ và bệnh nhân, kèm theo lời giải thích về vấn đề và cam đoan rằng khí cụ sẽ hiệu quả, thường dẫn đến giảm căng thẳng cảm xúc mà bệnh nhân phải trải qua, đây có thể là yếu tố quan trọng gây ra hiệu ứng giả dược
8. Hồi quy về giá trị trung bình. Đây là một thuật ngữ thống kê đề cập đến tình trạng phổ biến của các triệu chứng liên quan đến tình trạng đau mãn tính. Nếu theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân TMD theo thời gian, sẽ nhận thấy rằng cường độ của cơn đau thường thay đổi hàng ngày. Một số ngày sẽ bị đau khá rõ rệt trong khi những ngày khác có thể chịu đựng được hơn. Nếu bệnh nhân được yêu cầu đánh giá cường độ cơn đau mỗi ngày trên thang số, với 0 là không đau và 10 là cơn đau tồi tệ hơn bao giờ hết, bệnh nhân có thể báo cáo một ngày trung bình được đặc trưng bởi số 3. Điều này sẽ đại diện cho điểm đau trung bình của bệnh nhân. Tuy nhiên, vào một số ngày, cơn đau có thể lên đến 7 hoặc 8; nhưng sau đó, thường theo thời gian, cơn đau trở lại mức trung bình là 3. Bệnh nhân thường đến với bác sĩ nha khoa khi cường độ đau lớn. Khi bác sĩ lâm sàng cung cấp liệu pháp (chẳng hạn như dụng cụ hỗ trợ khớp cắn) và các triệu chứng trở lại mức trung bình là 3, người ta phải đặt câu hỏi liệu việc giảm các triệu chứng có thực sự là hiệu quả điều trị của phương pháp điều trị hay không hay các triệu chứng của bệnh nhân chỉ lùi về mức trung bình. Yếu tố này có thể gây nhầm lẫn cho bác sĩ và có thể dẫn đến việc điều trị sai hướng trong tương lai. Các nghiên cứu ngắn hạn không được kiểm soát báo cáo sự thành công của các liệu pháp khác nhau phải được đặt câu hỏi về hiệu quả thực sự của chúng. Việc giảm triệu chứng là do hiệu quả điều trị thực tế của phương pháp hay nó đã hồi quy về mức trung bình? Khi cố gắng trả lời câu hỏi này, tầm quan trọng của các nghiên cứu mù được kiểm soát tốt trở nên rõ ràng.
Khi các triệu chứng của bệnh nhân được giảm bớt bằng liệu pháp khí cụ khớp cắn, mỗi yếu tố trong số tám yếu tố này phải được coi là nguyên nhân dẫn đến thành công. Việc điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn nên được trì hoãn cho đến khi có bằng chứng quan trọng để loại trừ các yếu tố khác. Ví dụ, một bệnh nhân báo cáo đau dữ dội liên quan đến đau nhức cơ nhai. Khám lâm sàng cho thấy mất kích thước dọc rõ ràng. Một khí cụ được chế tạo để thiết lập lại chiều cao đó. Trong 1 tuần, bệnh nhân báo cáo rằng các triệu chứng đã hết. Ban đầu, dường như sự gia tăng kích thước dọc là nguyên nhân làm giảm các triệu chứng, nhưng không thể loại trừ bảy yếu tố khác. Trước khi tiến hành thay đổi vĩnh viễn kích thước dọc, phải cố gắng xác minh ảnh hưởng của việc thay đổi kích thước dọc hoặc loại trừ các yếu tố khác. Khí cụ phải được làm mỏng dần dần trong khi vẫn giữ nguyên tiếp xúc khớp cắn và vị trí lồi cầu. Dấu hiệu của sự giảm kích thước dọc này được xác định nếu các triệu chứng trở lại khi khí cụ bị mỏng đi. Ngoài ra, bằng cách yêu cầu bệnh nhân tiếp tục đeo khí cụ ở đúng kích thước dọc trong 4 đến 6 tuần, tác dụng của giả dược thường sẽ giảm đi, vì tác dụng này là lớn nhất trong lần tiếp xúc ban đầu với bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn cảm thấy thoải mái, khả năng xảy ra tác dụng giả dược sẽ giảm bớt. Sau 4 đến 6 tuần điều trị bằng khí cụ mà không có triệu chứng trở lại, bệnh nhân nên được yêu cầu tháo khí cụ trong vài ngày. Các triệu chứng tái phát có thể xác nhận chẩn đoán giảm kích thước dọc, nhưng cũng không loại trừ các yếu tố khác như tình trạng khớp cắn hoặc vị trí lồi cầu. Nếu các triệu chứng không quay trở lại, thì các yếu tố khác (ví dụ, nhận thức về nhận thức, hiệu ứng giả dược, tình trạng thâm tím liên quan đến căng thẳng cảm xúc, phục hồi tự nhiên và hồi quy về giá trị trung bình) phải được xem xét. Căng thẳng cảm xúc thường có chu kỳ và tự giới hạn và có thể góp phần làm tăng cơn đau nhức cơ cục bộ. Điều quan trọng cần lưu ý là bất kỳ sự thay đổi đột ngột nào về chiều dọc dường như có tác dụng tích cực trong việc giảm nhiều triệu chứng TMD (đặc biệt là đau cơ). Tuy nhiên, hiệu ứng này có thể chỉ là tạm thời và không chỉ ra rằng sự thay đổi vĩnh viễn trong kích thước dọc sẽ tiếp tục giải quyết các triệu chứng. Các nghiên cứu không cho thấy rằng kích thước dọc là yếu tố đóng góp chính cho TMD. Do đó, cần hết sức thận trọng để thiết lập yếu tố căn nguyên chính xác trước khi thực hiện bất kỳ thay đổi nào về kích thước dọc. Tóm lại, mặc dù các dụng cụ khớp cắn có thể có một số giá trị chẩn đoán, nhưng không nên vội vàng đưa ra kết luận về cơ sở cho sự thành công của chúng. Trước khi bắt đầu bất kỳ kế hoạch điều trị vĩnh viễn nào, phải có bằng chứng đa dạng cho thấy việc điều trị sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Ví dụ, liệu pháp thay đổi khớp cắn thường không phải là phương pháp điều trị thích hợp cho các hoạt động chức năng liên quan đến mức độ stress cao.
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.