1. Căn nguyên
Chấn thương (lớn và vi mô) là những nguyên nhân thường gặp nhất của dời đĩa không hồi phục.
2. Bệnh sử
Bệnh nhân thường kể lại chính xác sự khởi phát của rối loạn này. Một sự thay đổi đột ngột trong phạm vi chuyển động của hàm dưới xảy ra mà bệnh nhân cảm nhận rất rõ ràng. Bệnh sử có thể cho thấy sự gia tăng dần các triệu chứng trong khớp trước khi trật khớp. Thông thường, âm thanh khớp không còn xuất hiện ngay sau khi trật hoặc dời đĩa không hồi phục.
3. Đặc điểm lâm sàng
Khám cho thấy há miệng giới hạn (25-30mm) với sự lệch nhẹ sang bên trong quá trình há tối đa. Chuyển động từ khớp cắn trung tâm sang bên bệnh thì bình thường trong khi sang bên lành bị giới hạn.
4. Điều trị chính
Trong cả dời và trật đĩa có hồi phục, khí cụ định vị phía trước sẽ tái lập mối quan hệ đĩa khớp – lồi cầu bình thường. Tuy nhiên, một khí cụ định vị phía trước cho bệnh nhân bị dời đĩa không hồi phục sẽ chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh bằng cách ép đĩa về phía trước nhiều hơn. Do đó, một khí cụ định vị phía trước là chống chỉ định cho những bệnh nhân này. Những bệnh nhân có biểu hiện trật đĩa không hồi phục (Hình 13-11) phải được xử trí theo cách khác.
Khi tình trạng trật là cấp tính, liệu pháp ban đầu nên bao gồm nỗ lực làm lui sau hoặc bắt lại đĩa khớp bằng các thao tác thủ công. Thao tác này có thể rất thành công với những bệnh nhân đang trải qua giai đoạn khóa hàm lần đầu tiên. Ở những bệnh nhân này, rất có thể các mô vẫn khỏe mạnh và đĩa không bị thay đổi hình thái. Nếu đĩa vẫn duy trì hình dạng ban đầu (mỏng nhất ở vùng trung gian và dày hơn ở phía trước và phía sau), có hy vọng rằng nếu đĩa được đặt lại vị trí, nó sẽ có một số khả năng để giữ ở vị trí bình thường. Tuy nhiên, một khi đĩa mất hình thái bình thường (mỏng), cơ hội duy trì đĩa tại chỗ sẽ trở nên xa vời.
Những bệnh nhân có tiền sử khóa hàm sẽ có khả năng là đĩa và dây chằng đã trải qua những thay đổi, và những thay đổi này sẽ gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng trong việc lui sau và duy trì vị trí đĩa thích hợp. Theo nguyên tắc chung, khi bệnh nhân báo cáo tiền sử bị khóa một tuần hoặc ít hơn, thao tác thường thành công. Ở những bệnh nhân có tiền sử lâu hơn, tỷ lệ thành công giảm nhanh chóng.
Kỹ thuật thủ công
Sự thành công của thao tác thủ công để giảm trật khớp đĩa sẽ phụ thuộc vào ba yếu tố. Đầu tiên là mức độ hoạt động của cơ CBN bó trên. Cơ này phải được thư giãn để cho phép lui đĩa thành công. Nếu nó vẫn hoạt động vì đau, nó có thể phải được tiêm thuốc gây tê trước khi cố gắng lui đĩa. Thứ hai, không gian đĩa phải được tăng lên để đĩa có thể được định vị lại trên condyle. Khi tăng cường hoạt động của các cơ nâng, áp suất nội khớp tăng lên, làm cho đĩa lui sau khó khăn hơn. Bệnh nhân phải được khuyến khích để thư giãn và tránh đóng miệng mạnh. Yếu tố thứ ba là lồi cầu phải ở vị trí tịnh tiến cực đại về phía trước. Cấu trúc duy nhất có thể tạo ra lực tác động lên đĩa là lá sau đĩa trên; nếu mô này có hiệu quả, lồi cầu phải được đưa ra trước nhất. Nỗ lực làm lui đĩa đầu tiên nên bắt đầu bằng cách để bệnh nhân cố gắng tự giảm trật khớp. Với các răng hơi cách nhau, bệnh nhân được yêu cầu di chuyển hàm về phía đối bên càng xa càng tốt. Từ vị trí lệch tâm này, miệng được mở ra tối đa. Nếu điều này không thành công lúc đầu, bệnh nhân nên thử điều này nhiều lần. Nếu bệnh nhân không thể lui đĩa thì chỉ định hỗ trợ nắn bằng tay. Ngón tay cái được đặt trong miệng trên răng hàm dưới thứ hai ở bên bị ảnh hưởng. Các ngón tay được đặt trên đường viền dưới của hàm trước so với vị trí ngón tay cái (Hình 13-12).
Lực đi xuống chắc chắn nhưng có kiểm soát được tác động lên răng hàm cùng lúc lực hướng lên được đặt bởi các ngón tay trên phần trước bờ hàm dưới. Bàn tay còn lại giúp ổn định hộp sọ phía trên khớp đang chịu ảnh hưởng. Trong khi khớp đang bị nắn, bệnh nhân được yêu cầu hỗ trợ bằng cách từ từ đưa hàm dưới ra trước, giúp đưa khớp xuống dưới và ra phía trước ra khỏi hõm khớp. Cũng có thể hữu ích khi đưa HD sang đối bên trong quá trình nắn, vì đĩa có khả năng bị trật ra phía trước trong và chuyển động sang một bên sẽ di chuyển đĩa tốt hơn. Khi đã đưa sang bên ra trước tối đa, bệnh nhân được yêu cầu thư giãn trong khi tác dụng lực nắn liên tục từ 20 đến 30s vào khớp.
Bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo rằng các lực nặng bất thường không được đặt lên khớp bình thường. Chắc chắn không ai muốn làm tổn thương một khớp khỏe mạnh trong khi cố gắng cải thiện tình trạng của khớp còn lại. Bệnh nhân phải luôn được hỏi xem họ có cảm thấy khó chịu hoặc căng ở khớp còn lại hay không. Nếu có cảm giác khó chịu, quy trình phải được dừng lại ngay lập tức và bắt đầu lại với lực được định hướng thích hợp. Thao tác bằng tay được thực hiện chính xác để nắn TMJ sẽ không gây nguy hiểm cho khớp khỏe mạnh. Sau khi lực phân tán đã được tác dụng trong 20 đến 30 s, lực này sẽ ngừng tiếp tục và các ngón tay được lấy ra khỏi miệng. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu khép nhẹ miệng đến vị trí đối đầu của răng trước. Sau khi thư giãn trong vài giây, bệnh nhân được yêu cầu há rộng và quay trở lại vị trí trước này (không phải lồng múi tối đa). Nếu đĩa đã được lui sau thành công, bệnh nhân sẽ có thể mở hết cỡ (không hạn chế). Khi điều này xảy ra, đĩa có khả năng đã lui sau và một khí cụ định vị phía trước được đặt ngay lập tức để ngăn chặn sự nghiến chặt vào các răng phía sau, điều này có khả năng sẽ làm trật vị đĩa. Tại thời điểm này, bệnh nhân có một mối quan hệ đĩa lồi cầu bình thường và nên được quản lý theo cách tương tự như đã thảo luận đối với bệnh nhân bị trật đĩa có hồi phục với một ngoại lệ. Khi tình trạng trật đĩa cấp tính đã thuyên giảm, nên cho bệnh nhân đeo khí cụ định vị phía trước liên tục trong 2 đến 4 ngày đầu trước khi chỉ bắt đầu sử dụng vào ban đêm. Lý do cho điều này là đĩa bị trật có thể đã bị biến dạng trong quá trình trật khớp, điều này có thể cho phép nó được bắt lại dễ dàng hơn. Việc duy trì khí cụ định vị phía trước tại chỗ liên tục trong vài ngày có thể giúp đĩa trở lại hình dạng bình thường hơn (mỏng nhất ở dải trung gian và dày hơn ở dải trước và sau). Nếu có hình thái bình thường, nhiều khả năng đĩa sẽ được duy trì ở vị trí chuẩn của nó. Tuy nhiên, nếu đĩa này đã vĩnh viễn mất đi hình thái bình thường, thì việc duy trì vị trí đúng sẽ rất khó khăn. Đây là lý do tại sao các thao tác thủ công đối với trật đĩa chỉ được thực hiện trong điều kiện cấp tính khi có khả năng hình thái đĩa bình thường. Nếu đĩa không được lui thành công, có thể thử lần thứ hai và có thể là lần thứ ba. Không lui được đĩa có thể chỉ ra một lá sau đĩa trên bị rối loạn chức năng hoặc mất hình thái chung của đĩa. Một khi các mô này đã thay đổi, tình trạng trật đĩa thường là vĩnh viễn.
Nếu đĩa bị dời vĩnh viễn thì chỉ định những loại điều trị nào? Câu hỏi này đã được đặt ra trong nhiều năm. Có lúc người ta cảm thấy rằng đĩa cần phải ở đúng vị trí thì mới có thể tồn tại được. Do đó, khi đĩa không thể phục hồi về vị trí thích hợp, phẫu thuật sửa chữa khớp dường như là cần thiết. Qua nhiều năm nghiên cứu tình trạng này, chúng tôi đã học được rằng hầu hết bệnh nhân có thể không cần phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng theo thời gian, nhiều bệnh nhân đạt được chức năng khớp tương đối bình thường ngay cả khi đĩa bị dời vĩnh viễn. Với những nghiên cứu này, sẽ có vẻ thích hợp nếu đi theo một cách tiếp cận thận trọng hơn nhằm khuyến khích sự thích nghi của các mô sau đĩa. Bệnh nhân bị dời đĩa vĩnh viễn nên được sử dụng một khí cụ ổn định để giảm lực lên các sau đĩa, đặc biệt nếu mắc chứng nghiến răng liên quan đến giấc ngủ. Chỉ khi điều này và các liệu pháp hỗ trợ không giảm đau được thực hiện mới nên tiến hành các thủ thuật xâm lấn hơn, chẳng hạn như phẫu thuật. (Các chỉ định cho các thủ thuật xâm lấn hơn này sẽ được thảo luận ở phần sau của bài này).
5. Liệu pháp hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ cho dời đĩa vĩnh viễn nên bắt đầu bằng việc giải thích cho bệnh nhân về tình trạng bệnh. Do phạm vi mở miệng bị hạn chế, nhiều bệnh nhân sẽ cố gắng ép miệng để mở rộng hơn. Nếu điều này được cố gắng quá mạnh, nó sẽ chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng của các mô nội khớp, gây đau nhiều hơn. Bệnh nhân nên được khuyến khích không há quá rộng, đặc biệt là ngay sau khi trật khớp. Với thời gian và sự thích nghi của mô, chúng sẽ có thể trở lại phạm vi chuyển động bình thường hơn (thường lớn hơn 40 mm). Việc trở lại phạm vi mở miệng bình thường hơn là một phần diễn biến tự nhiên của rối loạn này mặc dù đĩa vẫn duy trì vị trí trật về phía trước. Tập thể dục hàm nhẹ nhàng, có kiểm soát có thể hữu ích trong việc lấy lại độ mở miệng bình thường, nhưng cần chú ý không quá mạnh, vì điều này có thể dẫn đến tổn thương mô nhiều hơn. Bệnh nhân phải được thông báo rằng sự cải thiện sẽ mất thời gian, nhiều nhất là một năm hoặc hơn. Bệnh nhân cũng nên được yêu cầu giảm cắn mạnh, không sử dụng kẹo cao su và nói chung là tránh bất cứ điều gì làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Nếu bị đau, có thể chườm nóng hoặc chườm đá. NSAID được chỉ định để giảm đau và hồi phục. Tách khớp và điện âm qua vùng khớp có thể hữu ích. Cung cấp cho bệnh nhân những khía cạnh cơ bản của quá trình tự điều chỉnh thể chất cũng có thể quan trọng trong giai đoạn hồi phục. Phiếu thông tin về bệnh được cung cấp. Chúng có thể được đưa cho bệnh nhân khi họ rời phòng khám để nâng cao hiểu biết về các vấn đề của họ. Những tờ này cũng cung cấp thông tin có thể giúp bệnh nhân tự giúp mình
6. Cân nhắc phẫu thuật cho các rối loạn sắp xếp đĩa khớp
Sự dời và trật đĩa khớp phát triển từ những thay đổi về tính toàn vẹn cấu trúc của phức hợp đĩa lồi cầu. Một phương pháp điều trị dứt điểm đối với những biến dạng như vậy là phẫu thuật chỉnh sửa. Mục tiêu của phẫu thuật là trả lại đĩa về chức năng bình thường với lồi cầu. Mặc dù cách tiếp cận này có vẻ hợp lý, nhưng nó cũng rất xâm lấn. Do đó, phẫu thuật chỉ nên được xem xét khi liệu pháp bảo tồn không giải quyết được đầy đủ các triệu chứng và / hoặc có sự tiến triển của rối loạn và đã được xác định đầy đủ rằng nguồn gốc của cơn đau nằm trong các cấu trúc nội khớp. Bệnh nhân nên được báo về các kết quả có thể xảy ra của phẫu thuật và các rủi ro. Bệnh nhân nên cân nhắc những yếu tố này so với chất lượng cuộc sống của họ. Bệnh nhân chỉ nên quyết định phẫu thuật sau khi có đủ thông tin cần thiết. Khi có những chỉ định cho thấy bác sĩ lâm sàng phải thực hiện biện pháp xâm lấn hơn trong việc điều trị rối loạn sắp xếp đĩa, thủ thuật đầu tiên nên được xem xét là chọc dò khớp. Trong quy trình này, hai kim được đặt vào khớp và dung dịch nước muối vô trùng được đưa qua, rửa khớp. Quy trình này bảo tồn và các nghiên cứu cho thấy rằng nó đã hữu ích trong việc giảm các triệu chứng ở một số lượng đáng kể bệnh nhân.
Rửa được cho là để loại bỏ nhiều chất sinh ra và thứ phát trong các chất trung gian điều hòa tạo ra cơn đau. Nó chắc chắn là “thủ thuật phẫu thuật” bảo tồn nhất có thể được cung cấp và do đó có một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các rối loạn nội khớp. Thông thường, trong quá trình chọc dò khớp, đặt steroid vào khớp khi kết thúc thủ thuật. Một số bác sĩ phẫu thuật cũng đã đề nghị đặt natri hyaluronate vào khớp. Mặc dù điều này có thể có một số lợi ích, nhưng cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định lợi ích lâu dài. Trong trường hợp dời đĩa không hồi phục, chỉ cần một kim tiêm có thể được đưa vào khớp và dịch có thể bị ép vào khoảng trống để cố gắng giải phóng các bề mặt khớp. Kỹ thuật này được gọi là bơm khớp và có thể cải thiện sự thành công của thao tác thủ công đối với một khóa đóng. Chọc khớp thậm chí còn được chứng minh là hữu ích trong việc giảm các triệu chứng viêm khớp dạng thấp trong thời gian ngắn. Mười hai bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng phương pháp chọc khớp đã cải thiện về cả đau và rối loạn chức năng sau 6 tuần điều trị.
Một phương pháp phẫu thuật tương đối bảo tồn khác để điều trị các rối loạn nội khớp này là nội soi khớp. Với kỹ thuật này, một ống nội soi khớp được đặt vào khoảng gian khớp phía trên và các cấu trúc nội khớp được hiển thị trên màn hình. Các vết dính khớp có thể được xác định và loại bỏ và khớp có thể được vận động một cách đáng kể. Quy trình này tỏ ra khá thành công trong việc giảm các triệu chứng và cải thiện phạm vi chuyển động hàm. Nội soi khớp không chỉnh lại vị trí đĩa; thay vào đó, thành công có nhiều khả năng đạt được bằng cách cải thiện tính di động của đĩa.
Đôi khi phải mở khớp để thực hiện các thủ thuật. Phẫu thuật mở khớp thường được gọi là phẫu thuật cắt khớp. Có thể thực hiện nhiều thủ thuật cắt khớp. Khi đĩa bị di lệch hoặc trật ra ngoài, phương pháp phẫu thuật bảo tồn nhất là sửa chữa hoặc tạo hình đĩa. Trong quá trình phẫu thuật cắt, một phần của mô sau đĩa và lá dưới sẽ được loại bỏ và đĩa được lui về phía sau và được cố định bằng chỉ khâu. Khó khăn phát sinh nếu đĩa đã bị hư hỏng và không còn có thể được duy trì để sử dụng trong khớp. Khi đó, sự lựa chọn là loại bỏ hoặc thay thế đĩa. Việc loại bỏ đĩa được gọi là phẫu thuật cắt bỏ. Nó để lại một khớp xương – xương, rất có thể tạo ra một số thay đổi về xương khớp. Tuy nhiên, những thay đổi này có thể không tạo ra cơn đau. Một sự lựa chọn khác là lấy đĩa ra và thay thế bằng đĩa thay thế. Các phương pháp cấy ghép đĩa đã được đề xuất, bao gồm cả Silastic y tế, nhưng thành công hạn chế. Vào những năm 1980, Proplast-Teflonđược sử dụng, nhưng các vấn đề đáng kể đã nảy sinh khi vật liệu bị phân hủy và tạo ra phản ứng viêm. Ghép da thái dương, mô mỡ, và ghép sụn tai cũng đã được sử dụng. Thật không may, ngành nha khoa đã không tìm thấy một sự thay thế vĩnh viễn thích hợp cho đĩa khớp, vì vậy khi cần thiết phải loại bỏ, sự tổn hại nghiêm trọng trong chức năng thường xảy ra. Cách tiếp cận chủ yếu tại thời điểm này chỉ đơn giản là loại bỏ đĩa (phẫu thuật cắt bỏ đĩa) và cho phép quá trình thích ứng tự nhiên để phục hồi chức năng của khớp. Đây dường như là một giải pháp thay thế tốt hơn là cố gắng thay thế khớp bằng thứ gì đó – có thể làm tổn hại đến quá trình thích ứng tự nhiên.
Phẫu thuật TMJ không bao giờ được thực hiện mà không xem xét nghiêm túc hậu quả. Không có khớp nào được phẫu thuật có thể hoạt động trở lại như bình thường. Hầu như luôn xảy ra một số sẹo nhất định, hạn chế cử động của hàm dưới. Cũng có mức độ dính sau phẫu thuật cao, có thể là thứ phát sau chảy máu khớp. Ngoài ra, không thể bỏ qua những nguy cơ tổn thương dây thần kinh mặt. Bởi vì tất cả những rủi ro này là rất lớn, phẫu thuật chỉ nên dành cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với các liệu pháp điều trị bảo tồn hơn. Đây có lẽ là ít hơn 5% bệnh nhân tìm cách điều trị rối loạn nội khớp. Tóm tắt về các cân nhắc điều trị cho tình trạng dời đĩa không hồi phục được đưa ra trong Hình 13-13.
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.