1. Căn nguyên
Rối loạn dời đĩa là kết quả của sự giãn dây chằng bao khớp và dây chằng đĩa cùng với sự mỏng đi của đĩa khớp. Những thay đổi này thường là do chấn thương vĩ mô hoặc vi mô. Chấn thương mạnh thường được báo cáo trong bệnh sử, trong khi chấn thương vi mô có thể không được bệnh nhân chú ý. Các nguồn vi chấn thương thường gặp là chấn thương do thiếu oxy-tái tưới máu, chứng nghiến răng, và tình trạng mất ổn định khớp cắn (Hình 13-3).
Một số nghiên cứu gợi ý rằng tình trạng khớp cắn hạng II chi 2 thường liên quan đến sự bất ổn định trong khớp cắn và do đó là một yếu tố căn nguyên liên quan đến rối loạn dời đĩa. Vì không phải tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ mối quan hệ này nên các yếu tố khác phải được xem xét. Sự bất ổn định trong khớp cắn cộng với tải trọng khớp dường như kết hợp với nhau như những yếu tố căn nguyên trong một số rối loạn sắp xếp đĩa đệm. Một khái niệm khác phải được đánh giá cao là có lẽ rối loạn thực sự bắt đầu ở cấp độ tế bào và sau đó tiến triển đến những thay đổi tổng thể được nhìn thấy trên lâm sàng. Nói cách khác, tải trọng bất thường và kéo dài của các mô khớp vượt quá khả năng chức năng của các mô khớp và sự cố bắt đầu xảy ra (tổn thương do thiếu oxy tái tưới máu). Khi vượt quá giới hạn chức năng, các sợi collagen trở nên phân mảnh, dẫn đến giảm độ cứng của mạng lưới collagen. Điều này cho phép gel proteoglycan-nước phồng lên và tràn vào không gian khớp, dẫn đến mềm bề mặt khớp. Sự mềm hóa này được gọi là chondromalacia. Các giai đoạn đầu của chondromalacia có thể đảo ngược nếu giảm lượng tải quá mức. Tuy nhiên, nếu tải tiếp tục vượt quá khả năng của các mô khớp, những thay đổi không thể đảo ngược có thể xảy ra. Các vùng fibrillation có thể bắt đầu phát triển, dẫn đến sự thô ráp của các bề mặt khớp. Điều này làm thay đổi các đặc tính ma sát của bề mặt và có thể dẫn đến dính các bề mặt khớp (dính), gây ra những thay đổi trong cơ chế chuyển động của đĩa. Việc tiếp tục dính và / hoặc thô ráp dẫn đến căng dây chằng đĩa trong quá trình vận động và cuối cùng là di lệch đĩa. Trong tình huống này, chấn thương là nguyên nhân gây ra sự dịch chuyển đĩa.
2. Bệnh sử
Khi chấn thương là căn nguyên, bệnh nhân sẽ thường nhớ một sự kiện dẫn đến rối loạn, chẳng hạn như tai nạn xe hoặc cú đánh vào mặt. Bệnh nhân cũng sẽ báo cáo về sự hiện diện của các âm thanh khớp và thậm chí có thể báo cáo cảm giác khi mở miệng. Sự hiện diện của cơn đau liên quan đến rối loạn chức năng này là quan trọng.
3. Đặc điểm lâm sàng
Khám lâm sàng cho thấy một phạm vi cử động tương đối bình thường với sự hạn chế chỉ xảy ra liên quan đến cơn đau. Sự chuyển động của đĩa có thể được cảm nhận bằng cách sờ nắn các khớp trong quá trình mở và đóng. Sự lệch trong đường há miệng là phổ biến.
4. Điều trị chính
Điều trị cho tình trạng lệch đĩa là thiết lập lại mối quan hệ bình thường của đĩa và lồi cầu. Mặc dù nghe có vẻ dễ dàng, nhưng thực tế không như vậy. Trong suốt 40 năm qua, cách tiếp cận của ngành nha khoa đối với việc quản lý các rối loạn đĩa đã thay đổi rất nhiều. Vào đầu những năm 1970, Farrar đưa ra khái niệm về khí cụ định vị phía trước (Hình 13-5).
Khí cụ này cung cấp một mối quan hệ khớp cắn, yêu cầu hàm dưới phải được duy trì ở vị trí phía trước. Khí cụ đặt khớp cắn ở vị trí hơi nhô ra nhằm cố gắng thiết lập lại mối quan hệ đĩa – lồi cầu. Điều này thường đạt được trên lâm sàng bằng cách theo dõi tiếng kêu khớp. Vị trí phía trước của lồi cầu là ít nhất để loại bỏ âm thanh khớp được chọn. Mặc dù việc loại bỏ tiếng kêu khớp không phải lúc nào cũng biểu hiện việc lui đĩa thành công, nhưng đó là một điểm tham chiếu lâm sàng tốt để bắt đầu điều trị. Các tác giả trước đó đã khuyến nghị sử dụng kỹ thuật chụp khớp, chụp cắt lớp vi tính và gần đây là chụp cộng hưởng từ để hỗ trợ thiết lập mối quan hệ đĩa đệm-lồi cầu tối ưu cho việc chế tạo khí cụ. Mặc dù có chút nghi ngờ rằng đây là những kỹ thuật chính xác hơn, nhưng hầu hết các bác sĩ lâm sàng khó sử dụng chúng một cách thường quy. Ý tưởng đằng sau khí cụ định vị phía trước là định vị lại lồi cầu trở lại trên đĩa (“bắt lại đĩa”).
Ban đầu người ta đề xuất rằng khí cụ này được đeo 24 giờ một ngày trong thời gian từ 3 đến 6 tháng. Mặc dù khí cụ này vẫn hữu ích trong việc kiểm soát một số rối loạn sắp xếp đĩa nhất định, nhưng cách thức sử dụng khí cụ này đã thay đổi đáng kể sau kết quả của các nghiên cứu dài hạn. Việc sử dụng chính xác khí cụ này sẽ được thảo luận sau trong phần này và việc chế tạo nó được mô tả sau. Khi các khí cụ định vị phía trước được sử dụng lần đầu tiên, người ta phát hiện ra rằng chúng hữu ích ngay lập tức trong việc giảm các triệu chứng đau khớp bằng cách cải thiện mối quan hệ đĩa lồi cầu, làm giảm tải trên các mô sau đĩa. Khi khí cụ giảm các triệu chứng thành công, một câu hỏi điều trị chính trở thành “Nên làm gì tiếp theo?” Một số bác sĩ cho rằng cần phải được duy trì vĩnh viễn ở vị trí phía trước này. Các thủ thuật nha khoa được đề xuất để tạo ra một tình trạng khớp cắn duy trì hàm dưới ở vị trí điều trị này. Hoàn thành nhiệm vụ này không bao giờ là một thủ thuật nha khoa đơn giản, và các câu hỏi đã nảy sinh liên quan đến sự ổn định khớp ở vị trí này. Những người khác cảm thấy rằng một khi dây chằng đĩa được sửa chữa, dây chằng đĩa phải được trả về vị trí ổn định về cơ xương và đĩa sẽ vẫn ở vị trí thích hợp (nghĩa là nó sẽ được bắt lại). Mặc dù một cách tiếp cận này thận trọng hơn cách tiếp cận kia, nhưng cả hai đều không thể được hỗ trợ với dữ liệu dài hạn. Trong các nghiên cứu ngắn hạn ban đầu, khí cụ định vị phía trước tỏ ra hiệu quả hơn nhiều trong việc giảm các triệu chứng trong khớp so với khí cụ ổn định truyền thống. Tất nhiên, điều này khiến giới chuyên môn tin rằng việc đưa đĩa trở lại mối quan hệ thích hợp của nó với lồi cầu là một phần thiết yếu của việc điều trị.
Tuy nhiên, sự phù hợp của một phương thức điều trị cần thu được từ các nghiên cứu dài hạn. Bốn mươi bệnh nhân với các biến dạng khác nhau của phức hợp đĩa – lồi cầu được đánh giá 2,5 năm sau liệu pháp định vị trước và các thủ thuật đưa đĩa khớp lui sau. Không có bất kỳ thay đổi khớp cắn nào. Theo báo cáo, 66% bệnh nhân được phát hiện vẫn còn âm thanh khớp, nhưng chỉ 25% vẫn còn đau. Nếu, trong nghiên cứu này, tiêu chí thành công là loại bỏ cơn đau và âm thanh khớp, thì thành công chỉ đạt được 28%. Tuy nhiên, nếu sự hiện diện của các âm thanh khớp không có triệu chứng không phải là dấu hiệu của việc điều trị thất bại, tỷ lệ thành công đối với các khí cụ định vị phía trước tăng lên 75%. Các nghiên cứu dài hạn khác đã báo cáo mối quan hệ tương tự. Do đó, vấn đề phải được giải quyết là dấu hiệu lâm sàng rõ rệt của các âm khớp không có triệu chứng. Như đã nêu, âm thanh khớp rất phổ biến trong dân số nói chung. Trong hầu hết các trường hợp, chúng dường như không liên quan đến đau hoặc giảm vận động khớp. Nếu tất cả các tiếng kêu khớp luôn tiến triển thành các rối loạn nghiêm trọng hơn, thì đây sẽ là một dấu hiệu tốt cho thấy từng khớp có tiếng nên được điều trị. Tuy nhiên, sự hiện diện của các âm thanh khớp không thay đổi theo thời gian cho thấy rằng các cấu trúc thường có thể thích ứng với mối quan hệ chức năng kém hơn. Để hiểu được nhu cầu điều trị, người ta phải so sánh các nghiên cứu dài hạn về các âm khớp không được điều trị. Greene và cộng sự đã báo cáo trên 100 bệnh nhân có tiếng kêu khớp được đánh giá 5,2 năm sau khi được điều trị bảo tồn về rối loạn cơ nhai. Trong tổng số, 38% không còn tiếng kêu khớp; trong số 38% này, chỉ một (1%) bị đau khớp gia tăng. Trong một nghiên cứu tương tự, Okeson và Hayes đã báo cáo trên 84 bệnh nhân có âm thanh TMJ đã được đánh giá lại 4,5 năm sau khi được điều trị bảo tồn cho các rối loạn cơ nhai. Không ai trong số những bệnh nhân này được điều trị vì tiếng kêu khớp của họ. Vào cuối nghiên cứu đó, 38% tương tự không còn nghe thấy âm thanh khớp, trong khi 7,1% cảm thấy các triệu chứng của họ tăng lên. Trong một nghiên cứu của Bush và Carter, 35 sinh viên vào trường nha khoa có âm thanh, nhưng chỉ có 11 (hoặc 31%) tăng dần trong 3,2 năm sau đó. Nghiên cứu này cũng ghi nhận rằng trong số 65 sinh viên nha khoa bước vào mà không có âm thanh chung, 43 (hoặc 66%) đã có tiếng kêu khớp. Trong một nghiên cứu rất thú vị khác của Magnusson và cộng sự, 72 âm thanh khớp đã được báo cáo ở nhóm dân số 15 tuổi và sau đó lại ở nhóm dân số tương tự ở tuổi 20. Trong số 35 đối tượng ban đầu có tiếng kêu khớp, 16 (hoặc 46%) đã không có ở tuổi 20. Các đối tượng không được điều trị. Hơn nữa, trong số 38 đối tượng không có tiếng kêu khớp ban đầu, 19 (50%) đã có chúng ở tuổi 20. Do đó, nghiên cứu này ngụ ý rằng một người 15 tuổi có âm thanh TMJ có 46% khả năng âm thanh đó sẽ biến mất mà k điều trị ở tuổi 20. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng gợi ý rằng nếu một người 15 tuổi không có âm thanh TMJ, thì có 50% khả năng họ sẽ có nó ở tuổi 20. Các tác giả kết luận rằng âm thanh khớp đến và đi và thường không liên quan đến các triệu chứng ở hệ thống nhai. Các cuộc kiểm tra theo dõi vào 10 và 20 năm sau đối với cùng một quần thể này của Magnusson và các đồng nghiệp tiếp tục cho thấy sự thiếu vắng mối quan hệ đáng kể giữa âm thanh khớp và đau hoặc rối loạn chức năng. Trong một nghiên cứu tương tự, Kononen và cộng sự đã quan sát 128 thanh niên theo chiều dọc trên 9 tuổi ở độ tuổi 14, 15, 18 và 23 tuổi. Họ báo cáo rằng mặc dù tiếng kêu đã tăng đáng kể theo độ tuổi từ 11% lên 34%, nhưng không có mô hình dự đoán được và chỉ 2% đối tượng cho thấy mối liên kết nhất quán trong các khoảng thời gian đánh giá. Không tìm thấy mối quan hệ nào giữa tiếng kêu khớp và tiến trình khóa hàm.
Một nghiên cứu dài hạn có ý nghĩa quan trọng của de Leeuw và cộng sự đã phát hiện ra rằng 30 năm sau khi xử trí không phẫu thuật đối với các rối loạn nội khớp, âm thanh khớp vẫn tồn tại ở 54% bệnh nhân. Mặc dù những liên kết này tiết lộ rằng âm thanh khớp vẫn còn ở nhiều bệnh nhân, không có bệnh nhân nào trong số này cảm thấy khó chịu hoặc thậm chí rối loạn chức năng do tình trạng khớp của họ. Nghiên cứu này, giống như những nghiên cứu khác được đề cập ở đây, cho thấy rằng âm thanh khớp thường không liên quan đến đau hoặc thậm chí rối loạn chức năng TMJ nghiêm trọng. Nhóm nghiên cứu này cũng phát hiện ra rằng những thay đổi lâu dài về xương trong lồi cầu thường liên quan đến dời đĩa không hồi phục và không quá liên quan đến dời đĩa có hồi phục. Tuy nhiên, ít đau và rối loạn chức năng được ghi nhận ngay cả ở những bệnh nhân có sự thay đổi đáng kể về hình thái lồi cầu (thoái hóa xương khớp).
Một số nghiên cứu báo cáo rằng sự tiến triển của rối loạn nội khớp được xác định bởi âm thanh khớp chỉ xảy ra ở 7% đến 9% bệnh nhân có tiếng kêu khớp. Trong một nghiên cứu khác, rất hiếm khi tiến triển đến khóa khớp. Tuy nhiên, có vẻ như nếu rối loạn sắp xếp đĩa dẫn đến việc bắt hoặc khóa khớp đáng kể, thì khả năng rối loạn sẽ tiến triển lớn hơn nhiều. Để bác sĩ lâm sàng tự tin điều trị bằng âm thanh TMJ, trước tiên họ nên hiểu tỷ lệ thành công của việc điều trị như vậy. Các nghiên cứu dài hạn tiết lộ một số thông tin có ích. Adler đã cho 10 bệnh nhân bị rối loạn sắp xếp đĩa một khí cụ định vị phía trước và nhận thấy rằng nó loại bỏ âm thanh khớp của họ. Sau một thời gian, 5 người nhận phục hình cố định ở vị trí điều trị và 5 người được đưa trở lại khớp cắn ban đầu. Cả hai nhóm đều cho thấy 40% tái phát âm thanh khớp. Trong nghiên cứu của Moloney và Howard, 43% bệnh nhân được lắp phục hình cố định có tiêng kêu khớp trở lại. Tallents và cộng sự đã tìm thấy kết quả tương tự với các lớp overlay cố định. Khi liệu pháp chỉnh nha được sử dụng, 50% bệnh nhân gặp phải tình trạng có tiếng kêu trở lại. Ngay cả với phẫu thuật, người ta đã phát hiện ra rằng việc có tiếng kêu khớp quay trở lại trong vòng 2 đến 4 năm từ 30% đến 58%.
Tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy rằng ngay cả khi điều trị theo hướng loại bỏ âm thanh TMJ, thì thành công cũng không mấy thuận lợi. Các nghiên cứu dài hạn cho thấy các khí cụ định vị phía trước không hiệu quả như người ta từng nghĩ đối với rối loạn chức năng khớp. Tuy nhiên, chúng dường như hữu ích trong việc giảm các triệu chứng đau liên quan đến lệch đĩa với tỷ lệ giảm ở 75% bệnh nhân. Âm thanh khớp dường như kháng trị liệu nhiều hơn và không phải lúc nào cũng cho thấy rối loạn tiến triển. Những nghiên cứu này cung cấp cho chúng ta cái nhìn sâu sắc về cách khớp phản ứng với liệu pháp định vị trước. Ở nhiều bệnh nhân, việc đẩy hàm dưới ra phía trước trong một khoảng thời gian sẽ ngăn cản lồi cầu nhận được nguồn cung cấp máu, phân bố thần kinh từ mô sau đĩa. Đây là lời giải thích cho việc giảm đau nội khớp gần như ngay lập tức. Trong quá trình định vị về phía trước, các mô sau đĩa trải qua những thay đổi thích nghi và bù trừ. Các mô này có thể trở nên xơ và vô mạch. Bây giờ chúng ta biết rằng các đĩa không được bắt lại vĩnh viễn bởi các khí cụ định vị trước.
Thay vào đó, khi lồi cầu quay trở lại hõm khớp, nó sẽ di chuyển ra phía sau để khớp với các mô sau đĩa thích nghi. Nếu các mô này đã thích nghi đầy đủ, quá trình chịu lựccó thể diễn ra mà không gây đau đớn. Condyle bây giờ hoạt động trên các mô sau đĩa mới được điều chỉnh mặc dù đĩa khớp vẫn bị dịch chuyển trước đó. Kết quả là một khớp không đau, có thể tiếp tục tạo tiếng kêu khi lồi cầu chuyển động. Đã có lúc người ta cho rằng sự hiện diện của âm thanh khớp cho thấy điều trị thất bại. Các nghiên cứu đã mang đến cho giới chuyên môn cái nhìn mới về thành công và thất bại. Chúng tôi, cũng như các đồng nghiệp chỉnh hình của mình, đã học cách chấp nhận rằng một số rối loạn chức năng có thể vẫn tồn tại một khi cấu trúc khớp bị thay đổi. Thực hiện các bước để kiểm soát cơn đau trong khi cho phép các cấu trúc khớp thích ứng có vẻ là vai trò quan trọng nhất của nhà trị liệu. Một vài nghiên cứu dài hạn ủng hộ khái niệm rằng việc thay đổi vĩnh viễn tình trạng khớp cắn có thể thành công trong việc kiểm soát hầu hết các triệu chứng chính. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này đòi hỏi một lượng lớn liệu pháp nha khoa, và người ta phải đặt câu hỏi về sự cần thiết của việc thích nghi tự nhiên có hiệu quả với hầu hết bệnh nhân hay không.
Việc tái tạo răng miệng hoặc liệu pháp chỉnh hình răng nên được dành riêng cho những bệnh nhân có biểu hiện không ổn định về khớp cắn đáng kể. Việc sử dụng liên tục liệu pháp khí cụ định vị trước không phải là không có hậu quả. Một tỷ lệ nhất định bệnh nhân đeo các khí cụ này có thể phát triển cắn hở phía sau. Một vết cắn như vậy ban đầu là kết quả của sự co thắt cơ (myostatic contracture) có thể hồi phục của cơ chân bướm ngoài bó dưới. Khi tình trạng này xảy ra, việc kéo dài cơ dần dần có thể được thực hiện bằng cách chuyển khí cụ định vị phía trước thành khí cụ ổn định, cho phép lồi cầu xác định lại vị trí ổn định của cơ xương. Điều này cũng có thể được thực hiện bằng cách giảm dần việc sử dụng khí cụ. Trình tự xử lý để thực hiện điều này được cung cấp trong Hình 13-10.
Mức độ myostatic contracture phát triển có khả năng tỷ lệ thuận với thời gian khí cụ đã được đeo. Như đã đề cập, khi những khí cụ này được giới thiệu lần đầu tiên, người ta đề xuất rằng chúng nên được đeo 24 giờ một ngày trong vòng 3 đến 6 tháng. Với việc sử dụng 24 giờ này, sự phát triển của cắn hở sau là phổ biến. Triết lý hiện nay là giảm thời gian đeo khí cụ để hạn chế tác động xấu đến tình trạng khớp cắn. Đối với hầu hết bệnh nhân, việc sử dụng toàn thời gian là không cần thiết để giảm các triệu chứng. Bệnh nhân nên được khuyến khích chỉ đeo khí cụ vào ban đêm để bảo vệ các mô sau đĩa khỏi tải nặng trong khi ngủ liên quan đến chứng nghiến răng. Trong ngày, bệnh nhân không đeo khí cụ, để hàm dưới được phép trở lại vị trí ổn định cơ xương bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, điều này sẽ cho phép kiểm soát việc tải mô sau đĩa trong ngày, điều này sẽ tăng cường phản ứng tạo sợi của các mô sau đĩa. Nếu các triệu chứng có thể được kiểm soát một cách đầy đủ mà không cần sử dụng vào ban ngày, thì sẽ tránh được chứng co cứng cơ. Kỹ thuật này thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân; tuy nhiên, nếu tồn tại sự bất ổn đáng kể về khớp căn, các triệu chứng có thể không được kiểm soát. Nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn khi chỉ sử dụng vào ban đêm, bệnh nhân có thể phải đeo khí cụ thường xuyên hơn. Sử dụng ban ngày có thể cần thiết trong một vài tuần. Ngay khi bệnh nhân không còn triệu chứng, nên giảm dần việc sử dụng khí cụ. Nếu việc giảm sử dụng tạo ra các triệu chứng quay trở lại, phải xem xét hai cách giải thích có thể có. Điều đầu tiên và phổ biến nhất là thời gian để sửa chữa mô không đủ. Trong trường hợp này, khí cụ định vị phía trước nên được lắp lại và có thêm thời gian để mô thích ứng. Thời gian bổ sung này sẽ cho phép thích ứng hoàn chỉnh hơn. Cuối cùng, có thể loại bỏ khí cụ mà không gây đau trở lại. Khi các nỗ lực lặp đi lặp lại để loại bỏ khí cụ không kiểm soát được các triệu chứng, cần nghi ngờ sự bất ổn về chỉnh hình. Khi điều này xảy ra, khí cụ định vị phía trước phải được chuyển đổi thành khí cụ ổn định, điều này sẽ cho phép lồi cầu trở lại vị trí ổn định về cơ xương. Một khi lồi cầu ở vị trí ổn định về cơ xương khớp, tình trạng khớp cắn cần được đánh giá để ổn định chỉnh hình. Quá trình đánh giá này sẽ được thảo luận đầy đủ hơn trong các phần sau.
Nhiều yếu tố xác định khoảng thời gian khí cụ phải được mài chỉnh. Những yếu tố này thường liên quan đến khoảng thời gian cần thiết để các mô sau đĩa thích nghi đầy đủ. Khi yếu tố căn nguyên chính là chấn thương, thời gian và sự thành công của điều trị bằng dụng cụ phụ thuộc vào bốn điều kiện:
1. Mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Việc điều trị được thực hiện ngay sau khi chấn thương có nhiều khả năng thành công hơn là nếu nó được trì hoãn cho đến khi chấn thương được vài tháng.
2. Mức độ tổn thương. Rõ ràng là những vết thương nhỏ sẽ sửa chữa thành công và nhanh chóng hơn những vết thương rộng. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng thông tin này để chuẩn bị cho bệnh nhân khoảng thời gian cần thiết để điều trị.
3. Tuổi và sức khỏe của bệnh nhân. Các cấu trúc TMJ sửa chữa tương đối chậm, đặc biệt là khi so sánh với các mô mạch máu nhiều hơn. Nhìn chung, những bệnh nhân trẻ tuổi sẽ mau lành và khỏi hoàn toàn hơn những bệnh nhân lớn tuổi.
4. Sức khỏe chung của bệnh nhân. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi các tình trạng sức khỏe khác có thể không dễ để sửa chữa. Sự hiện diện của các tình trạng như viêm khớp toàn thân (ví dụ: viêm khớp dạng thấp), tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch thường làm ảnh hưởng đến khả năng sửa chữa và thích ứng của bệnh nhân và do đó có thể cần thêm thời gian để liệu pháp thành công. Bệnh nhân phải được điều trị riêng tùy theo hoàn cảnh riêng của họ.
Theo nguyên tắc chung, nhà trị liệu nên ghi nhớ rằng ít biến chứng xảy ra hơn khi khí cụ được sử dụng trong thời gian ngắn hơn. Ở một số bệnh nhân, cắn hở sau có thể xảy ra ngay cả khi đã sử dụng khí cụ cẩn thận. Đối với những bệnh nhân này, lồi cầu không quay trở lại vị trí trước điều trị của nó trong hõm khớp. Lý do cho hiện tượng này không được ghi chép đầy đủ. Một lời giải thích là sự phát triển của sự co cơ myofibrotic của cơ CBN bó dưới. Tình trạng này tạo ra sự rút ngắn vĩnh viễn chiều dài cơ. Co cứng cơ có thể xảy ra thứ phát sau viêm hoặc chấn thương thực sự đối với các mô cơ. Cách giải thích thứ hai có thể là sự hình thành của các mô sau đĩa rất dày, điều này sẽ không cho phép lồi cầu nằm hoàn toàn trong hõm khớp. Lời giải thích thứ ba cho sự phát triển của khớp cắn hở sau là sự bất ổn định trong chỉnh hình đã có từ trước, như vừa được thảo luận. Có lẽ vị trí khớp cắn trước khi điều trị đã không cho phép lồi cầu ở vào vị trí ổn định về cơ xương. Khi khí cụ đã được đặt, các răng tiếp xúc với khí cụ sẽ xác định vị trí lồi cầu. Ban đầu, khí cụ định vị lồi cầu về phía trước và sau đó lùi nó trở lại vị trí lồi cầu ổn định trong hõm khớp. Đối với một bệnh nhân có mối quan hệ không ổn định từ trước giữa vị trí khớp cắn và vị trí lồi cầu, việc loại bỏ khí cụ có thể cho phép đặt lồi cầu vào một vị trí ổn định hơn về cơ xương. Ở vị trí này, răng có thể không có khớp cắn tốt như ban đầu. Không có giải thích nào trong số ba giải thích này được hỗ trợ bởi tài liệu khoa học. Các nghiên cứu là cần thiết để xác định nguyên nhân của cắn hở sau thứ phát do liệu pháp định vị trước trong thời gian dài. Cũng cần lưu ý rằng khớp cắn hở sau không phải là quy luật mà là ngoại lệ và thường chỉ là vấn đề nếu bệnh nhân đã sử dụng khí cụ định vị phía trước liên tục và trong một thời gian dài. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có thể trở lại vị trí khớp cắn ban đầu thành công. Rõ ràng rằng liệu pháp điều trị bằng khí cụ định vị phía trước có thể có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng liên quan đến một số rối loạn sắp xếp đĩa đệm; tuy nhiên, sự bất ổn về răng có thể là một hậu quả. Do đó, loại liệu pháp này nên được sử dụng một cách thận trọng.
Đối với một số bệnh nhân mắc các rối loạn này, khí cụ ổn định có thể làm giảm các triệu chứng, có thể là do hoạt động cơ giảm (ví dụ: do chứng nghiến răng hoặc cắn chặt răng) làm giảm lực tác dụng lên các mô sau đĩa. Khi một khí cụ ổn định làm giảm các triệu chứng, nó nên được sử dụng thay vì khí cụ định vị trước, vì khí cụ này hiếm khi dẫn đến những thay đổi khớp cắn không thể đảo ngược. Khi cần khí cụ định vị phía trước, bệnh nhân nên được thông báo rằng liệu pháp nha khoa có thể cần thiết sau khi sử dụng khí cụ. Mặc dù không phổ biến lắm, nhưng bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về các biến chứng có thể xảy ra. Cần lưu ý rằng một khi các mô sau đĩa đã thích nghi và các triệu chứng đau đã giải quyết, đĩa sẽ không ở vị trí ban đầu; nó vẫn bị dịch chuyển. Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân, răng sẽ bị sai khớp cắn, có tiếng kêu khớp ở vị trí cơ xương khớp ổn định. Một số bác sĩ có thể không thoải mái với khái niệm rằng đĩa không ở vị trí ban đầu (bình thường) của nó. Bằng cách nghiên cứu quá trình tự nhiên của những rối loạn này, có thể kết luận rằng đây là cách tự nhiên điều chỉnh khớp này. Điều này giải thích tại sao từ 26% đến 38% hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) ở những người bình thường không có triệu chứng cho thấy một số dịch chuyển đĩa.
Nếu sự dịch chuyển đĩa nhẹ và từ từ, quá trình thích nghi có thể xảy ra mà không gây đau và rối loạn chức năng. Một khi đã thích nghi với khớp này, bác sĩ lâm sàng phải thoải mái với khái niệm này, ngay cả khi các thủ thuật phục hồi được chỉ định. Các quy trình phục hồi cần được hoàn thành ở vị trí ổn định về cơ xương khớp với vị trí đĩa đã thích nghi. Vị trí ổn định của cơ xương khớp được quyết định bởi chức năng của cơ chứ không phải vị trí đĩa.
Sơ lược về điều trị các bệnh lý dời đĩa có hồi phục.
Mục tiêu hợp lý của liệu pháp điều trị là giảm đau trong khớp, không tạo lại vị trí đĩa. Một khí cụ ổn định nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể, vì các tác động bất lợi lâu dài đến khớp cắn sẽ được giảm thiểu. Khi khí cụ này hoạt động không hiệu quả, nên chế tạo khí cụ định vị phía trước. Ban đầu bệnh nhân nên được hướng dẫn để luôn đeo khí cụ vào ban đêm khi ngủ và chỉ vào ban ngày khi cần thiết để giảm các triệu chứng. Việc sử dụng bán thời gian này sẽ giảm thiểu những thay đổi bất lợi về khớp cắn. Bệnh nhân nên được khuyến khích chỉ đeo khí cụ nhiều hơn nếu đó là cách duy nhất có thể kiểm soát cơn đau. Khi các triệu chứng thuyên giảm, bệnh nhân được khuyến khích giảm sử dụng khí cụ. Với những thay đổi thích ứng, hầu hết bệnh nhân có thể giảm dần việc sử dụng khí cụ mà không cần bất kỳ thay đổi nha khoa nào. Những thay đổi thích ứng này có thể mất 8 đến 10 tuần hoặc thậm chí lâu hơn. Khi việc loại bỏ khí cụ dẫn đến các triệu chứng quay trở lại, cần xem xét hai giải thích. Đầu tiên, quá trình thích nghi không đủ hoàn thiện để cho phép các mô sau đĩa thay đổi chấp nhận các lực chức năng của lồi cầu. Trong trường hợp này, bệnh nhân nên có thêm thời gian với khí cụ để thích ứng. Lý do thứ hai khiến cơn đau trở lại là thiếu ổn định chỉnh hình và việc tháo khí cụ sẽ đưa bệnh nhân trở lại trạng thái không ổn định trước khi chỉnh hình. Khi có sự bất ổn về chỉnh hình, liệu pháp nha khoa để điều chỉnh tình trạng này có thể được xem xét. Đây là tình trạng duy nhất cần điều trị nha khoa và theo chúng tôi hiếm khi xảy ra. Trình tự xử lý này được trình bày trong Hình 13-10.
5. Liệu pháp hỗ trợ
Bệnh nhân cần được thông báo và giáo dục về cơ chế của rối loạn và quá trình thích ứng là điều cần thiết để điều trị thành công. Bệnh nhân phải được khuyến khích giảm tải khớp bất cứ khi nào có thể. Nên khuyến khích thức ăn mềm hơn, nhai chậm hơn và cắn nhỏ hơn. Bệnh nhân cần được dặn dò không được để khớp bị kích thích. Nếu nghi ngờ bị viêm, NSAID nên được kê đơn. Có thể dùng nhiệt ẩm hoặc nước đá nếu bệnh nhân cảm thấy hữu ích. Các bài tập vận động chủ động thường không hữu ích, vì chúng gây ra các chuyển động khớp thường làm tăng cơn đau. Các cử động hàm thụ động có thể hữu ích; đôi khi, các thao tác đánh lạc hướng của chuyên gia vật lý trị liệu có thể hỗ trợ việc chữa bệnh. Mặc dù đây là một rối loạn nội khớp, các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất (được trình bày dưới dạng PSR) sẽ giúp bệnh nhân hồi phục. Bệnh nhân cần được dặn dò không được chạm vào răng trừ khi họ đang nhai, nuốt hoặc nói. Những kỹ thuật này làm giảm tải cho khớp và nói chung là điều hòa hệ thần kinh trung ương (CNS). Những kỹ thuật này giúp giảm đau và cải thiện kỹ năng điều chỉnh của bệnh nhân. Các tờ thông tin vè bệnh cần được cung cấp. Chúng có thể được đưa cho bệnh nhân khi họ rời khỏi phòng khám để nâng cao hiểu biết về các vấn đề của họ. Những tờ giấy này cũng cung cấp thông tin có thể giúp bệnh nhân tự giúp mình.
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.