Khí cụ ổn định
1. Mô tả và mục tiêu điều trị
Khí cụ ổn định thường được chế tạo cho hàm trên và cung cấp mối quan hệ khớp cắn được coi là tối ưu cho bệnh nhân. Khi đúng vị trí, các lồi cầu ở vị trí ổn định nhất về cơ xương tại thời điểm các răng tiếp xúc đồng đều và đồng thời. Mục tiêu điều trị của khí cụ ổn định là loại bỏ bất kỳ sự bất ổn định khớp cắn nào giữa vị trí răng và khớp, do đó loại bỏ sự mất ổn định này như một yếu tố căn nguyên trong TMD.
2. Chỉ định
Khí cụ ổn định thường được sử dụng để điều trị rối loạn đau cơ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đeo nó có thể làm giảm các hoạt động chức năng thường đi kèm căng thẳng. Vì vậy, khi một bệnh nhân báo cáo về TMD có liên quan đến chứng tăng động cơ như chứng nghiến răng, nên cân nhắc sử dụng khí cụ ổn định. Nhiều nghiên cứu gần đây ít thuyết phục hơn về cơ chế chính xác mà khí cụ khớp cắn giúp giảm các triệu chứng TMD, nhưng hầu hết các tác giả vẫn ủng hộ việc sử dụng chúng. Bệnh nhân bị đau cơ cục bộ hoặc đau cơ mãn tính trung ương cũng có thể sử dụng loại khí cụ này. Các khí cụ ổn định cũng hữu ích cho những bệnh nhân bị viêm sau đĩa thứ phát sau chấn thương. Khí cụ này có thể giúp giảm thiểu lực lên các mô bị tổn thương, do đó cho phép chữa bệnh hiệu quả hơn.
3. Sơ lược về cách thực hiện
Khí cụ ổn định acrylic có thể được sử dụng ở cả hai hàm, nhưng việc đặt ở hàm trên mang lại một số lợi thế. Khí cụ hàm trên thường ổn định hơn và bao phủ nhiều mô hơn, điều này làm cho nó tồn tại lâu hơn và ít bị gãy hơn. Nó cũng linh hoạt hơn, cho phép đạt được các điểm chạm trong tất cả các mối quan hệ xương và răng. Ví dụ, ở bệnh nhân hạng II và III, việc đạt được hướng dẫn và tiếp xúc vùng trước thích hợp thường khó khăn với khí cụ hàm dưới. Khí cụ hàm trên cung cấp độ ổn định cao hơn, vì tất cả các tiếp điểm của hàm dưới đều nằm trên mặt phẳng. Điều này có thể không thực hiện được với một khí cụ hàm dưới, đặc biệt là ở vùng răng trước. Một ưu điểm khác của khí cụ hàm trên là khả năng của một số tính năng nhất định của khí cụ giúp xác định mối quan hệ ổn định về cơ xương của các lồi cầu trong hõm khớp. Khí cụ hàm dưới không có được tất cả những ưu điểm này. Ưu điểm chính của khí cụ hàm dưới là bệnh nhân dễ dàng nói chuyện; Ngoài ra, đối với một số bệnh nhân, nó ít nhìn thấy hơn (do đó thẩm mỹ hơn). Tuy nhiên, ưu điểm này chỉ xuất hiện nếu bệnh nhân cần đeo khí cụ vào ban ngày (thảo luận bên dưới)
Cách làm:
1. Lấy dấu alginate, tránh bọt ở trên răng và khẩu cái. Đổ mẫu ngay với thạch cao. Khi mẫu đã đông, lấy mẫu ra khỏi dấu.
2. Phần mẫu thừa ở phía môi cần được mài đi để đạt được độ sâu của đáy hành lang. Với 1 máy ép, 1 tấm resin dày 2mm được ép vào mẫu
3. Viền của khí cụ được cắt bằng đĩa cắt. Chiều cao đường cắt nằm ở khoảng gai nướu mặt ngoài và trong răng. Phía sau khẩu cái, đường cắt là đường nối phía xa hai răng 7
4. Khí cụ được lấy ra khỏi mẫu, dùng máy để loại bỏ các phần nhựa thừa trên khẩu cái
5. Đường viền phía lưỡi của khí cụ mở rộng 10 – 12mm từ viền nướu của răng. Đường viền phía môi cần nằm ở giữa cạnh cắn và 2/3 răng trước (viền của răng sau có thể cần cao hơn).
6. 1 lượng nhỏ nhựa tự cứng được trộn. Khi nó bắt đầu đông thì đưa vào vùng trước của khí cụ. Nó sẽ đóng vai trò như 1 điểm chặn phía trước. Nó rộng khoảng 4mm và nên kéo dài tới điểm răng cửa dưới sẽ chạm vào.
Khí cụ khớp cắn sau đó được đánh giá trong miệng. Nó phải vừa khít với răng hàm trên, mang lại sự duy trì và ổn định đầy đủ. Chuyển động của môi và lưỡi không được làm mất tác dụng của khí cụ. Áp lực tác động lên bất kỳ phần nào không được gây ra hiện tượng lật hoặc nới lỏng. Nếu các đường viền của khí cụ đã được duy trì gần đường giao nhau của phần ba giữa và phần ba cắn trên bề mặt của răng, thì sự duy trì thích hợp sẽ tồn tại. Nếu khí cụ không hoàn toàn nằm yên, nó có thể được làm nóng cẩn thận bên ngoài bằng máy sấy tóc và gắn lại trên răng. Điều này sẽ giúp khít tốt. Cần phải cẩn thận để không làm nhựa quá nóng hoặc mất hình dạng. Đôi khi, khi nhựa không thích ứng tốt với răng hoặc giữ răng kém, khí cụ khớp cắn có thể được đệm trong miệng bằng nhựa acrylic tự đông trong suốt. Điều này chỉ có thể được thực hiện khi các tấm acrylic rắn được sử dụng. Khi sử dụng tấm hai bề mặt (với các mặt mềm và cứng), không thể dính vào được. Trước khi bắt đầu tháo lắp, bệnh nhân sẽ được kiểm tra xem có bất kỳ phục hình acrylic nào không (ví dụ: mão răng tạm thời). Tiến hành với:
1. Bất kỳ phần phục hồi acrylic nào đều được bôi trơn bằng petrolatum để ngăn kết dính với acrylic mới.
2. Quy trình đệm được thực hiện bằng cách trộn một lượng nhỏ nhựa acrylic vào đĩa dappen. Monomer được thêm vào bên trong khí cụ khớp cắn để hỗ trợ liên kết nhựa. Một đến hai mm nhựa acrylic đông kết được đặt trên khí cụ. Acrylic đông kết nên được làm khô bằng một ống tiêm không khí, và khi nó trở nên dính, bệnh nhân sẽ làm ẩm các răng hàm trên. Sau đó, khí cụ được đặt trên răng. Bệnh nhân không được cắn vào nó.
3. Bất kỳ loại nhựa đông kết quá mức nào sẽ bị loại bỏ khỏi các khu vực gần các kẽ răng.
4. Khi nhựa đóng rắn, khí cụ được tháo ra và gắn lại nhiều lần để tránh khóa nhựa acrylic đông kết
5. Khi nhựa trở nên ấm, khí cụ được lấy ra để đông bên ngoài miệng. Răng của bệnh nhân ngay lập tức được kiểm tra và làm sạch acrylic còn sót lại. Sau khi acrylic đóng rắn, khí cụ sẽ được kiểm tra và loại bỏ mọi cạnh sắc hoặc phần thừa xung quanh đường viền. Khi khí cụ được đặt trên răng, nó phải duy trì đầy đủ và ổn định. Khi khí cụ khớp cắn đã được điều chỉnh vừa với răng hàm trên, khớp cắn sẽ được tiếp tục điều chỉnh.
Định vị vị trí ổn định cơ xương
Để khí cụ đạt hiệu quả cao nhất thì lồi cầu cần đặt ở vị trí ổn định nhất, đó là tương quan tâm (centric relation – CR). 2 kỹ thuật dùng phổ biến để xác định CR. Thứ nhất là dùng kỹ thuật dùng 2 tay. Người ta chỉ ra rằng khi lồi cầu ở CR, các đĩa khớp nằm chính xác ở giữa lồi cầu và hõm khớp. Nếu đĩa bị dời chỗ hoặc trật thì kỹ thuật hướng dẫn hàm dưới bằng tay sẽ đặt lồi cầu lên trên mô sau đĩa. Khi hướng dẫn bằng tay làm đau khớp, phải nghi ngờ 1 rối loạn nội khớp, và vị trí ổn định cần được xác định lại. Điều trị nên hướng tới nguồn gây đau nội khớp. 1 khí cụ định vị trước sẽ thích hợp hơn.
1 kỹ thuật thứ 2 sử dụng 1 điểm chặn trên phần trước của khí cụ, do đó các cơ dùng sẽ dùng để định vị vị trí cơ xương cân bằng của lồi cầu. Ở tư thế tựa đầu, BN được yêu cầu cắn vào phía trong, và chỉ để răng cửa dưới chạm vào điểm chặn của khí cụ. Điểm chặn cần đủ dày để các răng cửa cách nhau 3 – 5mm. Lúc này răng sau sẽ cách nhau khoảng 1 – 3mm. Răng hàm dưới không được chạm bất kỳ điểm nào của khí cụ. Điểm chạm trên chặn sẽ được ghi dấu và được điều chỉnh để nó vuông góc với trục của răng chạm. Quan trọng là không được tạo góc, vì điều đó sẽ dẫn tới sự lệch vị trí của hàm dưới. Nếu vùng chặn bị nghiêng, lực cắn sẽ khiến hàm dưới lui sau hoặc đi ra trước, làm cho cơ xương không còn ổn định. Khi điểm chặn trước phẳng và bệnh nhân cố gắng cắn vào phía trong, lực kéo chức năng của các cơ nâng chính sẽ đặt lồi cầu ở bị trí trước trên nhất. Cả 2 kỹ thuật này đều cần tương tác với bệnh nhân tốt để đạt được vị trí chính xác của hàm dưới. Khi BN tựa đầu trên ghế nha, trọng lực có xu hướng làm BN đưa hàm dưới ra trước. Trong vài trường hợp, yêu cầu BN đặt đầu lưỡi phía sau khẩu cái mềm sẽ giúp BN cắn đúng vị trí hơn. Rõ ràng là việc kết hợp 2 phương pháp sẽ chính xác hơn.
Chỉnh khớp cắn
Một khi đã định vị được CR, nên cho BN đeo khí cụ để làm quen trong vài phút. Hướng dẫn để BN chạm điểm chặn. ĐIều này giúp hệ thần kinh cơ và cơ hoạt động hiệu quả hơn. Khi có rối loạn cơ hoặc khó để lặp lại CR, nên cho BN mang khí cụ 24h trước khi thực hiện tiếp. Khi vị trí ổn định cơ xương được định vị tốt (ngay cả khi không hướng dẫn bằng tay), thì khí cụ được lấy ra khỏi miệng và nhựa tự cứng được thêm vào phía trước và phía sau mặt nhai. Thêm nhựa đủ để chạm răng dưới, và thêm 1 lượng trên khí cụ ở vùng phía ngoài răng nanh dưới để làm gờ hướng dẫn. Trước khi đặt khí cụ lại vào miệng, cần thổi khí để loại bỏ hết monomer dư. Khi nhựa cứng, khí cụ được rửa với nước ấm. Sau đó cho khí cụ lại vào trong miệng. Sử dụng kỹ thuật hướng dẫn 2 tay. Một khi bác sĩ cảm thấy lồi cầu đã được định hướng tốt, yêu cầu BN cắn vào phía trong. Răng hàm dưới nên cắn vào nhựa cho đến khi chạm điểm chặn trước. Sau 5 – 6s, yêu cầu BN há miệng và lấy khí cụ ra. Mặt nhai của khí cụ cần có đủ dấu cắn của răng hàm dưới và có đủ 1 lượng nhựa dư phía trước răng nanh để làm hướng dẫn lệch tâm sau này. Khí cụ có thể đưa trở lại vào miệng nhiều lần, mỗi lần thì lặp lại vị trí cơ khớp ổn định, cho đến khi nhựa cứng và giữ hình dạng. Sau đó lấy khí cụ ra để đông.
Điều chỉnh điểm chạm tương quan tâm
Bề mặt của khí cụ được điều chỉnh tốt nhất bằng cách đánh dấu điểm sâu nhất của các múi răng sau và rìa cắn răng trước ở trên khí cụ bằng bút chì. Nhựa xung quanh điểm đánh dấu được loại bỏ hết để tạo 1 mặt phẳng cho phép chuyển động lệch tâm không bị cản trở. Khi khí cụ được điều chỉnh cho nhẵn, chúng sẽ được đưa lại vào miệng và tương quan tâm sẽ được ghi dấu lại bởi dấu cắn. Tất cả các điểm chạm, ở cả trước và sau cần được làm phẳng. Bệnh nhân cần phải cắn lại và cảm nhận được tất cả các răng chạm đồng thời.
Điều chỉnh ụ nanh
Một khi các điểm chạm CR đã đạt được, lúc này cần điều chỉnh hướng dẫn trước. Ụ nanh cần có góc độ 30 – 45 độ so với mặtphẳng nhai và cho phép răng nanh hàm dưới trượt trơn tru, liên tục trong chuyển động đưa hàm ra trước và sang bên. Nếu góc độ của ụ nanh quá dốc, răng nanh sẽ giới hạn chuyển động hàm dưới và có thể làm rối loạn cơ. Khi điều chỉnh ụ nanh có thể dùng giấy cắn khác màu để tránh lẫn lộn.
Khí cụ được đưa vào miệng. BN đóng hàm lại ở CR, dùng giấy cắn xanh ghi lại chuyển động sáng trái, phải và ra trước. Lấy giấy cắn xanh ra, cho giấy cắn đỏ vào và yêu cầu bệnh nhân cắn lại ở CR. Lấy khí cụ ra và kiểm tra. Nếu đường xanh thể hiện 1 lộ trình không đều hoặc bị kẹt thì cần phải điều chỉnh. Hướng dẫn này cần trơn tru và nhẹ nhàng nhả khớp các răng sau. Bất kỳ điểm chạm màu xanh nào ở phía sau đều là điểm chạm khi chuyển động hàm, và cần được mài bỏ, chỉ để lại màu đỏ. Trong chuyển động ra trước, mục tiêu là đạt hướng dẫn răng nanh. Các răng cửa hàm dưới có thể trợ giúp cử động hàm ra trước nhưng cần lưu ý không để lực quá tải lên răng đơn lẻ nào. Việc điều chỉnh có thể mất thời gian. Sau khi điều chỉnh, nâng ghế của BN lên thẳng đứng và yêu cầu BN cắn thử trên răng sau. Nếu điểm chạm phía trước mạnh hơn phía sau chứng tỏ hàm dưới đã dịch chuyển ra trước 1 chút do thay đổi tư thế, lúc này điểm chạm phía trước cần mài bớt để chạm nhẹ hơn phía sau. Một khi BN có thể khép miệng nhẹ nhàng và cảm nhận điểm chạm phía sau là chủ yếu thì điều chỉnh coi như hoàn thành. Đánh bóng và làm láng lại khí cụ. Nên hỏi BN xem có điểm nào bén nhọn hay khó chịu không.
CHÚ Ý: BN có thể dễ đưa hàm dưới ra trước và chạm mạnh vào ụ nanh. Hướng dẫn kỹ để đảm bảo răng bệnh nhân không trượt hàm ra trước khi cắn lại.
Tiêu chí cuối cùng cho khí cụ ổn định.
Tám tiêu chí sau đây phải đạt được trước khi bệnh nhân được sử dụng khí cụ ổn định (Hình 15-20):
1. Nó phải chạm chính xác vào răng hàm trên, với sự ổn định và duy trì toàn bộ khi tiếp xúc với răng hàm dưới và khi được kiểm tra bằng sờ.
2. Ở CR, tất cả các múi ngoài và bờ cắn phải chạm trên 1 mặt phẳng với lực đều
3. Trong quá trình di chuyển nhô ra, răng nanh hàm dưới phải tiếp xúc với khí cụ bằng một lực đều. Răng cửa hàm dưới cũng có thể tiếp xúc với nó, nhưng không tác động nhiều hơn răng nanh.
4. Trong bất kỳ chuyển động ngang nào, chỉ răng nanh hàm dưới mới được tiếp xúc với khí cụ.
5. Răng sau của hàm dưới phải tiếp xúc với khí cụ hơi nhiều hơn so với răng trước trong quá trình đóng.
6. Ở tư thế thẳng đứng, các răng sau phải tiếp xúc với khí cụ nổi bật hơn các răng trước.
7. Bề mặt khớp cắn của khí cụ phải càng phẳng càng tốt, không có dấu vết đối với đỉnh múi răng hàm dưới.
8. Dụng cụ khớp cắn được đánh bóng để không gây kích ứng cho bất kỳ mô mềm lân cận nào.
Hướng dẫn và điều chỉnh
Bệnh nhân được hướng dẫn cách lắp và tháo khí cụ đúng cách. Áp lực ngón tay được sử dụng để căn chỉnh và đặt vị trí ban đầu. Một khi nó đã được đẩy lên răng, nó có thể được ổn định bằng lực cắn. Việc tháo ra được thực hiện dễ dàng nhất bằng cách cầm gần khu vực răng cối lớnthứ nhất bằng các móng tay trỏ của ngón tay trỏ và kéo các đầu xa xuống dưới. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo khí cụ theo tình trạng rối loạn đang được điều trị. Khi một bệnh nhân báo cáo đau cơ khi thức dậy, nghi ngờ mắc chứng nghiến răng và sử dụng vào ban đêm là điều cần thiết. Khi một bệnh nhân báo cáo cơn đau vào buổi chiều muộn, hoạt động cơ bắp vào ban ngày liên quan đến căng thẳng cảm xúc, thái độ và mệt mỏi có thể quan trọng hơn. Đối với những bệnh nhân này, khí cụ có thể không cần thiết trong ngày và nên sử dụng các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất (PSR). Khí cụ này có thể hữu ích ban đầu trong ngày như một lời nhắc nhở về những gì đang xảy ra với răng (thay đổi về mặt nhận thức). Khi bệnh nhân nắm vững các kỹ thuật này, khí cụ sẽ không còn cần thiết trong ngày. Khi rối loạn là viêm sau đĩa, khí cụ có thể phải được đeo thường xuyên hơn. Nó đã được chứng minh rằng rối loạn đau nội sinh đáp ứng tốt nhất với việc sử dụng bán thời gian (đặc biệt là sử dụng vào ban đêm), trong khi rối loạn nội khớp được quản lý tốt hơn khi sử dụng liên tục hơn. Nếu đeo khí cụ gây đau tăng, bệnh nhân nên ngừng sử dụng và báo cáo vấn đề ngay lập tức để đánh giá và sửa chữa.
Ban đầu, sự gia tăng tiết nước bọt có thể xảy ra; điều này thường giải quyết trong vài giờ. Dụng cụ phải được chải ngay sau khi đưa ra khỏi miệng (bằng nước, bột đánh răng, hoặc có thể là soda) để ngăn ngừa sự tích tụ của mảng bám và cặn, đồng thời tránh để lại vị khó chịu. Một tờ hướng dẫn về việc chăm sóc khí cụ khớp cắn phải được đưa cho bệnh nhân khi rời phòng khám. Bệnh nhân được yêu cầu quay lại sau 2 đến 7 ngày để đánh giá. Tại thời điểm đó, các dấu cắn trên khí cụ sẽ được kiểm tra lại. Khi các cơ thư giãn và các triệu chứng biến mất, một vị trí cao hơn của condyle có thể đạt được. Sự thay đổi này phải đi kèm với sự điều chỉnh của khí cụ để điều kiện khớp cắn tối ưu. Kiểm tra cơ và TMJ được lặp lại ở mỗi lần khám tiếp theo để có thể xác định xem các dấu hiệu và triệu chứng có được loại bỏ hay không. Khi các triệu chứng thuyên giảm nhờ khí cụ, có khả năng là chẩn đoán thích hợp đã được thực hiện và việc điều trị dường như đã thành công. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm hoặc không được cải thiện, khí cụ nên được đánh giá lại để tìm các điểm khớp cắn phù hợp. Nếu những yếu tố này là chính xác và bệnh nhân đang đeo khí cụ theo hướng dẫn, căn nguyên của rối loạn có thể không được giải quyết. Chẩn đoán ban đầu không chính xác hoặc rối loạn cơ là thứ phát sau một tình trạng khác. Như đã thảo luận trước đó, việc điều trị hiệu quả rối loạn cơ thứ phát chỉ có thể xảy ra sau khi loại bỏ chứng rối loạn đau cơ chính.
Trong những trường hợp nhất định, việc chế tạo khí cụ ổn định hàm dưới có thể phù hợp. Bằng chứng cho thấy rằng các khí cụ hàm trên và hàm dưới làm giảm các triệu chứng như nhau. Ưu điểm chính của khí cụ hàm dưới là nó ảnh hưởng đến nói chuyện ít hơn và tính thẩm mỹ có thể tốt hơn. Các yêu cầu về khớp cắn của khí cụ hàm dưới hoàn toàn giống với yêu cầu của khí cụ hàm trên; tuy nhiên, vì các răng cửa hàm trên mọc nghiêng lệch về phía trước, không thể tạo điểm dừng phía trước trên khí cụ hàm dưới vuông góc với trục dài của răng cửa hàm trên. Do đó, các cơ không thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để giúp xác định vị trí ổn định về cơ xương của lồi cầu. Khi chế tạo khí cụ ổn định khớp hàm dưới, bác sĩ lâm sàng phải chỉ dựa vào kỹ thuật thao tác bằng tay hai bên để xác định vị trí khớp ổn định.
Khí cụ đưa hàm dưới ra trước
1. Mô tả và mục tiêu điều trị
Khí cụ định vị phía trước là một khí cụ đưa hàm dưới ra vị trí phía trước hơn vị trí khớp cắn lồng múi. Nó có thể hữu ích cho việc kiểm soát một số rối loạn sắp xếp đĩa, vì vị trí phía trước của lồi cầu có thể giúp tạo ra mối quan hệ tốt hơn với đĩa, do đó tạo cơ hội tốt hơn cho việc sửa chữa hoặc thích nghi mô (Hình 15-22). Mục tiêu của điều trị là không làm thay đổi vị trí hàm dưới vĩnh viễn mà chỉ thay đổi vị trí tạm thời để tăng cường sự thích nghi của các mô. Một khi quá trình thích ứng mô đã xảy ra, khí cụ sẽ được loại bỏ, cho phép lồi cầu đảm nhận vị trí ổn định về cơ xương và hoạt động không đau trên các mô sợi thích ứng.
2. Chỉ định
Khí cụ định vị phía trước được sử dụng chủ yếu để điều trị dịch chuyển đĩa và trật đĩa có hồi phục. Những bệnh nhân có âm thanh khớp (ví dụ, click đơn hoặc đôi) đôi khi có thể được trợ giúp bởi loại khí cụ này. Khóa khớp ngắt quãng hoặc mãn tính cũng có thể được điều trị. Một số rối loạn vận động được quản lý bằng khí cụ này, đặc biệt khi việc định vị hơi phía trước của lồi cầu sẽ dễ chịu hơn cho bệnh nhân (ví dụ, trong viêm mô sau đĩa).
3. Kỹ thuật chế tạo đơn giản
Giống như khí cụ ổn định, khí cụ định vị phía trước là một khí cụ acrylic cứng có thể được sử dụng ở cả hai hàm. Tuy nhiên, hàm trên được ưu tiên hơn vì có thể dễ dàng chế tạo một đường dẫn hướng để hướng hàm dưới về phía trước. Với khí cụ có hàm dưới, đoạn đường nối dẫn hướng không đạt được vị trí này một cách dễ dàng và do đó, cũng không điều khiển được hàm dưới. Nói cách khác, bệnh nhân có thể dễ dàng định vị hàm dưới ra sau bằng khí cụ hàm dưới.
Chế tạo và lắp khí cụ
Các bước ban đầu để chế tạo khí cụ định vị phía trước giống với các bước chế tạo khí cụ ổn định (Hình 15-24). Điểm chặn phía trước được cấu tạo và khí cụ được lắp vào răng hàm trên. Vì acrylic kéo dài trên bề mặt môi của răng hàm trên không cần thiết cho mục đích khớp cắn, nên nó có thể được loại bỏ để cải thiện tính thẩm mỹ. Điều này có thể quan trọng nếu bệnh nhân phải đeo khí cụ vào ban ngày. Việc sử dụng vào ban ngày là rất hiếm, như được mô tả trong Chương 13, nhưng đây là một tùy chọn.
Định vị vị trí ra trước chính xác. Chìa khóa để chế tạo thành công khí cụ định vị phía trước là tìm ra vị trí phù hợp nhất để loại bỏ các triệu chứng của bệnh nhân. Điểm chặn trước được sử dụng để xác định vị trí của nó. Bề mặt của điểm chặn được điều chỉnh để nó sẽ bằng phẳng và vuông góc với trục dài của răng cửa hàm dưới. Việc dừng không được làm tăng đáng kể kích thước dọc (khí cụ phải càng mỏng càng tốt). Như với khí cụ ổn định, bệnh nhân liên tục mở và đóng trên điểm chặn. Khi các răng cửa cắn vào với nó, các răng sau phải gần nhưng không thực sự tiếp xúc với phần sau của khí cụ. Nếu tiếp xúc xảy ra, phần sau cần được làm mỏng. Khi điều này đã được thực hiện, bệnh nhân ngừng lại và các triệu chứng khớp được đánh giá. Nếu các triệu chứng đau và tiếng kêu đã được loại bỏ chỉ với sự gia tăng kích thước thẳng đứng và cải thiện độ ổn định của khớp được cung cấp bởi điểm chặn, khí cụ ổn định phải được chế tạo như đã mô tả. Nếu vẫn chưa loại bỏ được cơn đau khớp và tiếng kêu khớp, bệnh nhân được hướng dẫn hơi nhô ra bên ngoài và mở và đóng miệng ở vị trí này (Hình 15-25).
Khớp được đánh giá lại các triệu chứng và vị trí trước khi ngừng tiếng kêu được định vị và được đánh dấu bằng giấy đánh dấu màu đỏ khi bệnh nhân chạm vào điểm dừng. Vị trí được sử dụng phải là khoảng cách phía trước ngắn nhất so với vị trí ổn định cơ xương (CR) để loại bỏ các triệu chứng. Khi điểm này đã được đánh dấu, khí cụ được lấy ra và vùng tiếp xúc được tạo rãnh sâu khoảng 1 mm với một mũi khoan tròn nhỏ. Điều này sẽ cung cấp một vị trí tiếp xúc chủ động cho răng cửa hàm dưới. Sau đó, khí cụ được đưa trở lại miệng, và bệnh nhân xác định vị trí của rãnh và chạm vào nó. Khi đã tìm được vị trí thích hợp cho răng cửa, bệnh nhân đóng mở, quay trở lại vị trí này, đồng thời đánh giá các triệu chứng khớp. Không được có âm thanh khớp trong quá trình mở và đóng. Đau khớp khi siết chặt cũng nên được giảm bớt hoặc loại bỏ. Tuy nhiên, cơn đau có nguồn gốc từ cơ CBN bó trên sẽ không được loại bỏ, vì cơ này hoạt động trong quá trình siết chặt. Các kỹ thuật thao tác chức năng có thể hữu ích trong việc phân biệt cơn đau này. Nếu không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào được ghi nhận, vị trí này được xác minh là vị trí phía trước chính xác của khí cụ. Nếu các triệu chứng khớp vẫn còn thì vị trí đó không đạt yêu cầu và phải xác định lại vị trí mới. Cần lưu ý rằng mối quan hệ lồi cầu-đĩa thuận lợi hơn không đạt được bằng cách tăng độ dày của khí cụ. Vị trí phía trước của lồi cầu trên đĩa giúp cải thiện mối quan hệ khớp và loại bỏ tiếng kêu khớp. Mục tiêu điều trị của khí cụ định vị phía trước là loại bỏ âm thanh và đau khớp. Tuy nhiên, mặc dù việc loại bỏ các âm thanh khớp có thể giúp xác định vị trí thích hợp của hàm dưới, sự vắng mặt của âm thanh không nhất thiết chỉ ra rằng lồi cầu đang nằm trên vùng trung gian của đĩa. Cả chụp khớp và chụp cắt lớp vi tính (CT) đều tiết lộ rằng ngay cả khi âm thanh khớp bị loại bỏ bởi khí cụ định vị phía trước, một số đĩa vẫn bị xê dịch hoặc lệch. Người ta đề xuất rằng các kỹ thuật phức tạp hơn, chẳng hạn như nội soi khớp hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) được sử dụng để giúp xác định vị trí tối ưu của hàm dưới cho khí cụ. Điều này chắc chắn sẽ hữu ích, nhưng hầu hết đều cho rằng những kỹ thuật này vừa không thực tế vừa quá tốn kém. Vì vậy, khả thi hơn là xác lập vị trí ban đầu bằng cách sử dụng âm thanh khớp lâm sàng và, nếu khí cụ không làm giảm các triệu chứng, sau đó cần các kỹ thuật phức tạp hơn.
Khi các triệu chứng khớp đã được loại bỏ và xác minh bằng điểm dừng trước, khí cụ được đưa ra khỏi miệng bệnh nhân và acrylic tự cứng được thêm vào bề mặt khớp cắn còn lại để có thể thiết lập tất cả các tiếp xúc khớp cắn. Một phần thừa của acrylic được đặt vào vùng trước khẩu cái, sẽ nằm ở phía lưỡi của răng cửa hàm dưới khi cắn. Acrylic đông kết được làm khô bằng một ống tiêm không khí và rửa trong nước ấm, sau đó khí cụ được đưa trở lại miệng. Bệnh nhân được yêu cầu từ từ đóng vào khu vực có rãnh ở điểm chặn trước. Việc đóng ban đầu có thể được hỗ trợ bằng cách hướng dẫn bệnh nhân cách đạt được vị trí thích hợp. Vì bệnh nhân có thể không đóng trực tiếp vào rãnh, nên khuyến khích tư thế ra phía trước hơn một chút; một khi tiếp xúc với điểm dừng trước, bệnh nhân có thể từ từ đưa hàm dưới ra sau cho đến khi chạm rãnh. Khi cảm thấy răng trước tiếp xúc trong rãnh trên chặn trước, vị trí sẽ được xác minh bằng cách đóng mở một vài lần. Khi acrylic trở nên cứng chắc và trước khi nóng, khí cụ sẽ được lấy ra và để ở trạng thái đông.
Điều chỉnh khớp cắn
Giống như khí cụ ổn định, khí cụ định vị phía trước yêu cầu phẳng tại các điểm tiếp xúc khớp cắn cho tất cả các răng. Sự khác biệt với khí cụ này là đường dốc dẫn hướng phía trước, yêu cầu hàm dưới phải đảm nhận vị trí trước hơn so với vị trí LMTĐ (Hình 15-27). Khí cụ được đánh giá và các phần dư thừa được loại bỏ bằng một bánh xe cao su cứng trên máy tiện. Một mũi mài acrylic trong một tay khoan tốc độ chậm sẽ làm mịn nhựa acrylic. Các điểm tiếp xúc khớp cắn phẳng được làm cho các răng sau, và phần tiếp xúc ở vùng răng trước chỉ được làm nhẵn. Khí cụ được đưa trở lại miệng và bệnh nhân ngậm ở vị trí phía trước.
Sau một vài lần chạm vào giấy cắn màu đỏ, khí cụ được lấy ra và đánh giá. Tiếp xúc tốt sẽ ở trên tất cả các đỉnh múi. Trong nhiều trường hợp, nhựa sẽ co lại một chút trong quá trình đông kết, không cho phép các đỉnh múi chạm đến độ sâu của các dấu ấn, do đó dẫn đến các vết hình tròn. Khi điều này xảy ra, nhựa xung quanh mỗi dấu phải được mài bớt, cho phép các đầu nhọn tiếp xúc hoàn toàn với hố. Một khí cụ được điều chỉnh tốt cho phép tiếp xúc đồng đều và đồng thời trên tất cả các răng ở vị trí phía trước đã thiết lập Nếu bệnh nhân muốn lui hàm dưới, đường hướng dẫn phía trước sẽ tiếp xúc với các răng cửa hàm dưới và trong quá trình di chuyển đóng sẽ đưa hàm này về vị trí phía trước mong muốn (Hình 15-28, B-F). Đoạn đường nối sau đó được phát triển thành một bề mặt trượt mịn để không thúc đẩy việc bắt hoặc khóa răng ở bất kỳ vị trí nào.
Tiêu chí cho khí cụ định vị trước
Khí cụ định vị phía trước phải đáp ứng năm tiêu chí sau trước khi đưa cho bệnh nhân:
1. Nó phải vừa khít với răng hàm trên với sự ổn định và duy trì khi tiếp xúc với răng hàm dưới và khi được kiểm tra bằng sờ.
2. Ở vị trí ra trước, tất cả các răng cửa hàm dưới phải tiếp xúc với nó bằng một lực đều, các đỉnh múi nằm tại các bề mặt phẳng.
3. Vị trí phía trước được thiết lập bởi khí cụ phải loại bỏ các triệu chứng khớp trong quá trình đóng mở từ vị trí đó.
4. Trong phạm vi chuyển động lui sai, mặt phẳng hướng dẫn sẽ hướng HD chuyển động ra trước đến vị trí đã thiết lập.
5. Khí cụ phải được đánh bóng nhẵn và tương thích với các cấu trúc mô mềm lân cận.
Hướng dẫn và điều chỉnh
Cũng như đối với khí cụ ổn định, các hướng dẫn liên quan đến việc lắp và tháo khí cụ định vị phía trước được đưa ra cũng như lời khuyên về cách chăm sóc thích hợp. Bệnh nhân được hướng dẫn chỉ đeo khí cụ vào ban đêm. Trong ngày, khí cụ không nên đeo để chức năng bình thường của lồi cầu sẽ thúc đẩy sự phát triển của mô liên kết dạng sợi trong mô sau đĩa. Bệnh nhân cần được cung cấp các hướng dẫn tự điều chỉnh cơ thể để giảm tải các cấu trúc khớp trong ngày. Nếu bệnh nhân báo đau trong ngày, khí cụ có thể được đeo trong thời gian ngắn trong ngày để giảm đau. Ngay sau khi cơn đau được giải quyết, việc sử dụng khí cụ chỉ được giới hạn vào ban đêm. Một số bác sĩ thích sử dụng khí cụ định vị răng cửa hàm dưới vì điều này có thể được chấp nhận hơn từ quan điểm chức năng và thẩm mỹ. Mối quan tâm về chức năng và thẩm mỹ chỉ quan trọng nếu khí cụ được đeo vào ban ngày. Như đã đề cập, điều này hiếm khi cần thiết đối với hầu hết các bệnh nhân bị lệch đĩa và trật khớp có hồi phục. Nếu sử dụng khí cụ hàm dưới, bệnh nhân phải được hướng dẫn để duy trì tư thế hướng về phía trước. Khí cụ hàm trên là tốt nhất để sử dụng vào ban đêm, vì khi đó bệnh nhân không thể duy trì tư thế về phía trước một cách có ý thức. Có khả năng là trong khi ngủ, hàm dưới sẽ lui sau và khí cụ hàm trên (với đường hướng dẫn) sẽ hạn chế chuyển động này tốt hơn. Khoảng thời gian mà khí cụ bị mòn sẽ được xác định bởi loại, mức độ và tính chất mãn tính của rối loạn. Sức khỏe và tuổi của bệnh nhân cũng là các yếu tố trong điều trị. Điều quan trọng cần phải nhấn mạnh lại rằng khí cụ định vị phía trước không được thiết kế để định vị vĩnh viễn cho hàm dưới ra phía trước. Nó được thiết kế để giảm tải tạm thời cho các mô sau đĩa, do đó cho phép các mô này thích nghi. Một khi các mô sau đĩa đã thích nghi với tình trạng xơ hóa, mô liên kết hàm dưới có thể thoải mái đảm nhận vị trí ổn định về cơ xương chức năng. Mặc dù bây giờ đây trở thành một khớp không đau, đĩa vẫn bị dịch chuyển và do đó có thể tiếp tục tạo tiếng kêu.
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.