Khi TMD là cấp tính, liệu pháp hướng đến căn nguyên thường đủ để giảm và thường loại bỏ các triệu chứng. Tuy nhiên, khi các triệu chứng kéo dài, việc xử trí trở nên khó khăn hơn nhiều. TMD mãn tính thường không được giải quyết bằng các thủ thuật nha khoa đơn giản (ví dụ: khí cụ khớp cắn). Điều này có thể là do sự hiện diện của các yếu tố quan trọng khác không liên quan đến tình trạng răng miệng. Một số trong những yếu tố này có thể là các vấn đề tâm lý xã hội liên quan đến những thay đổi đặc trưng trong sinh lý do não kiểm soát.
Trong một nghiên cứu thú vị của Phillips và cộng sự, 166 bệnh nhân có các triệu chứng TMD cấp tính đã được đánh giá về mặt tâm lý xã hội nhưng không được đưa ra bất kỳ phương pháp điều trị chính thức nào. Những người này sau đó được tái khám sau 6 tháng để xác định tình trạng các triệu chứng TMD của họ. Sau đó, các nhà điều tra báo cáo rằng những người tiếp tục trải qua các triệu chứng TMD khác với những người không còn gặp phải các triệu chứng khác ở một số khía cạnh tâm lý xã hội. Những người TMD mãn tính có nhiều rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm hơn những người đã khỏi bệnh. Sự khác biệt cũng được báo cáo giữa nam và nữ. Nam giới phát triển TMD mãn tính có nhiều khả năng biểu hiện rối loạn nhân cách hơn, trong khi phụ nữ có nhiều khả năng biểu hiện mức độ đáng kể của một bệnh lý tâm thần chính. Ý nghĩa quan trọng ở đây là một số cá nhân có thể có một số vấn đề tâm lý xã hội và phản ứng sinh lý bị thay đổi đối với các kích thích khiến họ có nhiều khả năng trở thành người bị TMD mãn tính. Như đã đề cập trong phần trước của chương này, những chấn thương tinh thần trước đó có thể điều chỉnh hệ thần kinh tự chủ một cách mãn tính. Sự điều chỉnh và sinh lý bị rối loạn này có thể khiến một cá nhân khó phục hồi hơn sau chấn thương hoặc sự khởi đầu của các triệu chứng, do đó dẫn đến tình trạng mãn tính. Đây là lý do tại sao khi TMD trở thành mãn tính, nên xem xét phương pháp tiếp cận theo nhóm. Đội ngũ tối thiểu để điều trị TMD mãn tính là nha sĩ, nhà tâm lý học và nhà vật lý trị liệu hoặc những bác sĩ có sự kết hợp các kỹ năng từ mỗi ngành này.
Một cách tiếp cận điều trị hợp lý trong việc kiểm soát bệnh TMD mãn tính và đau xương khớp là phát triển các biện pháp can thiệp giải quyết các đặc điểm cụ thể thường thấy ở bệnh nhân TMD mạn tính. Trong phòng thí nghiệm nghiên cứu của chúng tôi tại Đại học Kentucky, chúng tôi đã phát triển một chương trình đề xuất rằng những người bị đau nhức xương khớp mãn tính được phân biệt theo 5 đặc điểm. Đầu tiên, những người này báo cáo cường độ đau đáng kể so với những bệnh nhân đau khác; chúng cũng nhạy cảm hơn với các kích thích gây đau ở vùng TK sinh ba. Sự nhạy cảm đối với các kích thích gây đau này phù hợp với các kết quả nghiên cứu ở các nghiên cứu đau nhức miệng mặt khác. Thứ hai, những bệnh nhân này báo cáo mức độ mệt mỏi nghiêm trọng, làm suy giảm hoạt động bình thường. Sự mệt mỏi này có thể liên quan mật thiết đến đặc điểm quan trọng thứ ba, đó là chứng trầm cảm, thường gặp ở những bệnh nhân này. Đặc điểm thứ tư của những bệnh nhân này là kiểu thở bị gián đoạn, do đó mức carbon dioxide cuối kì thở ra ở những bệnh nhân này thấp hơn so với các nhóm đối chứng. Mối liên hệ này cho thấy rằng kiểu thở bị thay đổi có thể góp phần vào tình trạng “rối loạn điều hòa thể chất” tổng thể mà những bệnh nhân này mắc phải. Cuối cùng, những bệnh nhân đau báo cáo những rối loạn giấc ngủ đáng kể liên quan đến sự khó bắt đầu giấc ngủ hoặc sự thức giấc gián đoạn. Những đặc điểm này đại diện cho một loạt các triệu chứng biểu hiện của “rối loạn điều hòa tự động” và cung cấp hướng cho việc áp dụng các chiến lược can thiệp cụ thể để giải quyết các rối loạn sinh lý cơ bản.
Sau đây là phương pháp điều trị cho chứng đau nhức kinh niên dựa trên kết quả nghiên cứu của Peter Bertrand và Charles Carlson vào năm 1993. Trọng tâm của phương pháp điều trị này là (1) giải quyết cơn đau và mệt mỏi như một rối loạn sinh lý cần điều chỉnh, (2) quản lý chứng rối loạn điều hòa tự động, (3) thay đổi kiểu thở rối loạn chức năng và (4) cải thiện giấc ngủ. Vì cách tiếp cận này liên quan đến việc luyện tập các kỹ năng cụ thể để thay đổi các thông số sinh lý, nên cách tiếp cận này được gọi là tự điều chỉnh thể chất (physical self-regulation – PSR). Sách hướng dẫn đào tạo về PSR được Carlson và Bertrand phát triển vào năm 1995 để hệ thống hóa và tiêu chuẩn hóa các quy trình. Năm 1997, Bertrand và Carlson đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về phương pháp PSR trong một mẫu lâm sàng của các bệnh nhân đau nhức miệng mặt tại Trung tâm Nha khoa Hải quân Quốc gia ở Bethesda, Maryland. Thử nghiệm này bao gồm ngẫu nhiên 44 bệnh nhân (độ tuổi trung bình là 34,6 tuổi) bị đau kéo dài ít nhất 52 tháng thành hai nhóm, một nhóm nhận PSR và nhóm khác được chăm sóc nha khoa tiêu chuẩn (standard dental care – SDC), bao gồm cả khí cụ ổn định. Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm đáng kể cường độ đau và ảnh hưởng đến cuộc sống do những cơn đau này gây ra 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, sau 6 tháng, theo dõi, nhóm PSR báo cáo ít đau hơn nhóm SDC. Ban đầu cũng cải thiện độ mở miệng thoải mái và tối đa cho cả hai nhóm. Tại thời điểm theo dõi 6 tháng, nhóm PSR có khả năng há miệng tối đa và thoải mái hơn so với nhóm SDC. Những kết quả này cung cấp hỗ trợ cho việc sử dụng và tiếp tục đánh giá phương pháp PSR để kiểm soát cơn đau trên răng miệng.
Phương pháp PSR bao gồm tám lĩnh vực giáo dục và đào tạo. Đầu tiên, bệnh nhân được cung cấp lời giải thích về tình trạng của họ và cơ hội để giải quyết vấn đề. Thứ hai, bệnh nhân được hướng dẫn về các vị trí nghỉ ngơi đối với các cấu trúc trong vùng miệng mặt và tầm quan trọng của việc giảm kích hoạt cơ bằng cách nhận biết liệu phản ứng của cơ đầu và cổ có phù hợp với các nhiệm vụ cụ thể hay không. Thứ ba, các kỹ năng cụ thể được cung cấp để nâng cao nhận thức về vị trí tư thế, đặc biệt là vùng đầu và cổ. Đây được gọi là sự điều chỉnh lại nhận cảm trong cơ thể; cơ sở lý luận cho điều này được Carlson và cộng sự nghiên cứu. Thứ tư, kỹ năng thư giãncơ lưng trên cũng được truyền đạt cho bệnh nhân thông qua một bài tập liên quan đến chuyển động nhẹ nhàng của các nhóm cơ hình thoi. Thứ năm, một quy trình thư giãn ngắn gọn liên quan đến việc định vị các cấu trúc cơ thể được đưa ra cho bệnh nhân cùng với hướng dẫn thực hiện ít nhất hai lần trong các hoạt động hàng ngày để thư giãn sâu các cơ và giảm căng thẳng. Sau quá trình đào tạo này là các hướng dẫn thở bằng cơ hoành để bệnh nhân thường xuyên dành thời gian thở bằng cơ hoành với tốc độ chậm và thoải mái khi các cơ xương chính của cơ thể không hoạt động để đáp ứng với các kích thích. Thứ bảy, bệnh nhân được hướng dẫn bắt đầu giấc ngủ ở tư thế thoải mái cùng với các khuyến cáo vệ sinh giấc ngủ khác. Cuối cùng, bệnh nhân được cung cấp các hướng dẫn về vai trò của việc ăn uống, dinh dưỡng và tập thể dục để phục hồi chức năng bình thường.
Toàn bộ chương trình PSR được trình bày trong một khuôn khổ tập trung vào việc hiểu đau như một rối loạn sinh lý được quản lý tốt nhất bằng cách giải quyết những rối loạn đó thông qua nghỉ ngơi, dinh dưỡng, sửa chữa mô, điều chỉnh hành vi của chức năng tự động và hoạt động thích hợp. Phương pháp PSR tập trung vào việc hạn chế bất kỳ hoạt động nào làm tăng cảm giác khó chịu hoặc đau. Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi khi làm việc với PSR trong hơn hai thập kỷ qua cho thấy rằng đây là một phương pháp điều trị có giá trị cho nhiều loại bệnh lý đau nhức. Mặc dù ban đầu nó được thiết kế chủ yếu để điều trị rối loạn đau cơ nhai, chúng tôi nhận thấy nó cũng hữu ích trong việc kiểm soát nhiều rối loạn nội khớp. PSR hỗ trợ kiểm soát các rối loạn nội khớp bằng cách cho phép nhận biết hoạt động cơ không thích hợp có thể dẫn đến sự đồng co cơ và ức chế sự khuếch tán hoạt dịch vào các khớp đã quá tải. Bằng cách giảm tải cơ, PSR giúp thiết lập lại chức năng bình thường với phạm vi chuyển động không gây đau đớn. Trên thực tế, PSR hữu ích trong hầu hết các tình trạng đau vì nó cho phép bệnh nhân kiểm soát nhiều chức năng sinh lý và đảo ngược sự “rối loạn điều hòa” của hệ thống sinh lý. Mặc dù cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn để đánh giá thêm phương pháp PSR, dữ liệu hiện tại của chúng tôi, cả từ nghiên cứu khoa học thần kinh có kiểm soát và thực hành lâm sàng, chỉ ra rằng bệnh nhân có thể nhận được lợi ích đáng kể từ PSR. Tự điều chỉnh cơ thể là một công cụ mạnh mẽ để giảm nhiều tình trạng đau nhức trên xương khớp.
Tuy nhiên, có hai vấn đề phải được khắc phục. Thứ nhất, bởi vì những nguyên tắc này rất đơn giản, nhiều bệnh nhân sẽ không tin rằng chúng có thể hiệu quả. Trên thực tế, nhiều bác sĩ sẽ cảm thấy như vậy cho đến khi họ thành công. Do đó, bác sĩ lâm sàng phải thuyết phục bệnh nhân rằng họ có thể đạt được những cải thiện lớn về tình trạng đau nếu các chiến lược điều trị này được tuân thủ. Vấn đề thứ hai phải được khắc phục là bệnh nhân phải sẵn sàng tham gia tích cực vào các chiến lược điều trị. Nhiều bệnh nhân chỉ muốn khỏi nhanh chóng; “chỉ cần cho tôi một viên thuốc” hoặc “nhổ một chiếc răng.” PSR hoạt động nếu bệnh nhân tích cực tham gia và rèn luyện. Những chiến lược này cần một số thực hành; không phải lúc nào chúng cũng đến một cách tự nhiên. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, nỗ lực có thể rất xứng đáng. Tiến sĩ Carlson và Bertrand đã cho phép công bố các chiến lược và kỹ thuật điều trị PSR của họ (mình đã thiết kế lại như hình dưới).
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.