1. Đồng co cơ bảo vệ
1.1. Căn nguyên
Có 3 tình trạng có thể dẫn đến đồng co cơ bảo vệ
1. Đầu vào cảm thụ bị thay đổi. Sự co lại bảo vệ có thể bắt đầu bởi bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng khớp cắn, chẳng hạn như một mão răng không đúng khớp. Nếu một mão tiếp xúc khớp cắn cao, nó sẽ làm thay đổi hoàn toàn cảm giác và nhận cảm đầu vào đối với thần kinh trung ương. Do đó, các cơ nâng hàm (cơ thái dương, cơ cắn và cơ châm bướm ngoài) có thể bị co lại nhằm ngăn chặn mão răng tiếp xúc với răng đối diện. Sự co cơ bảo vệ cũng có thể là kết quả của bất kỳ sự kiện nào làm thay đổi cấu trúc miệng, chẳng hạn như há quá lớn hoặc một cuộc hẹn nha khoa kéo dài. Nó có thể xảy ra sau gây tê khiến các mô bị chấn thương.
2. Đau sâu liên tục. Sự hiện diện của cảm giác đau sâu trong các cấu trúc cục bộ có thể tạo ra sự đồng co bảo vệ của các cơ liên quan (Hình 10-19). Điều quan trọng cần lưu ý là nguồn gốc của cơn đau sâu không phải là chính mô cơ mà là bất kỳ cấu trúc liên quan nào như gân, dây chằng, khớp, hoặc thậm chí là răng.
3. Cảm xúc căng thẳng. Các quan sát lâm sàng chứng minh một cách rõ ràng rằng căng thẳng cảm xúc có thể ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động cơ co nhai. Khi một cá nhân trải qua mức độ căng thẳng cảm xúc cao, phản ứng phổ biến là hệ thống ly tâm làm thay đổi độ nhạy của trục cơ. Điều này làm tăng độ nhạy của cơ với sự kéo dài, dẫn đến tăng trương lực của cơ. Đáp ứng lâm sàng của cơ được xem như là sự co lại bảo vệ. Căng thẳng cảm xúc cũng có khả năng bắt đầu các hoạt động chức năng như chứng nghiến răng về đêm và nghiến răng. Những hoạt động này có thể dẫn đến các triệu chứng về cơ.
1.2. Bệnh sử
Bệnh sử của bệnh nhân cho thấy một sự kiện gần đây liên quan đến một trong những căn nguyên được thảo luận ở trên. Bệnh nhân có thể báo cáo về stress hoặc sự hiện diện của nguồn gốc gây đau sâu. Mấu chốt của bệnh sử là sự kiện xảy ra rất gần đây, thường trong vòng một hoặc hai ngày.
1.3. Đặc điểm lâm sàng
Đau cơ, mặc dù thường xuyên xuất hiện, nhưng thường không phải là than phiền chính liên quan đến co cơ bảo vệ. Bốn đặc điểm lâm sàng sau đây xác định tình trạng lâm sàng này:
1. Rối loạn chức năng cấu trúc. Khi có sự co lại bảo vệ, vận tốc và phạm vi chuyển động của hàm dưới bị giảm. Điều này là kết quả của sự co cơ đã được mô tả. Hạn chế cử động hàm dưới là thứ phát sau cơn đau; do đó việc mở miệng chậm và cẩn thận thường cho thấy phạm vi cử động gần như bình thường.
2. Không đau khi nghỉ. Những người trải qua sự co cơ bảo vệ ít hoặc không bị đau khi cơ được phép nghỉ ngơi. Đồng co có thể thể hiện sự tăng trương lực của cơ rất nhẹ; nhưng sự tăng trương lực, đặc biệt là trong một thời gian ngắn, không tạo ra đau cơ. Như đã đề cập, không chắc rằng sự gia tăng hoạt động nhẹ này có thể đo lường được bằng EMG, đặc biệt là khi xem xét sự thay đổi lớn của hoạt động nghỉ ngơi giữa các bệnh nhân.
3. Tăng đau khi hoạt động chức năng. Những cá nhân trải qua sự co cơ bảo vệ thường báo cáo sự gia tăng cơn đau trong hoạt động của các cơ liên quan. Khi cố gắng hoạt động bình thường, sự co lại tăng lên, chống lại chuyển động của hàm. Hoạt động đối kháng này có thể dẫn đến các than phiền về cơ thần kinh. Thường chỉ thông qua chức năng mà cá nhân mới nhận biết được tình trạng cơ bị thay đổi. Mặc dù cơn đau sẽ giảm thiểu chức năng hàm, nhưng bệnh nhân có thể dễ dàng đạt được toàn bộ cử động của hàm dưới.
4. Cảm giác yếu cơ. Những người trải qua quá trình co thắt bảo vệ thường báo cáo cảm giác yếu cơ. Họ thường phàn nàn rằng cơ bắp của họ dường như nhanh chóng mệt mỏi. Tuy nhiên, không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy cơ thực sự bị suy yếu.
1.4. Điều trị chính
Khi sự co cơ là kết quả của phục hình chưa tốt, điều trị dứt điểm bao gồm việc thay đổi phục hình để hài hòa với khớp cắn hiện có. Việc thay đổi tình trạng khớp cắn để loại bỏ tình trạng co cơ chỉ hướng đến phục hình vi phạm chứ không phải toàn bộ răng giả. Một khi sự vi phạm đã được loại bỏ, tình trạng khớp cắn trở lại trạng thái ban đầu, điều này giải quyết các triệu chứng (Hình 12-3). Nếu sự co thắt là kết quả của một cơn đau sâu, thì cơn đau đó phải được giải quyết một cách thích hợp. Nếu sự gia tăng căng thẳng cảm xúc là nguyên nhân thì nên tiến hành quản lý căng thẳng thích hợp, chẳng hạn như kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất (PSR – sẽ được đề cập sau).
1.5. Điều trị hỗ trợ
Khi căn nguyên của sự đồng co bảo vệ là tổn thương mô, liệu pháp hỗ trợ thường là loại điều trị duy nhất được thực hiện. Bắt đầu bằng việc hướng dẫn bệnh nhân hạn chế sử hàm dưới trong giới hạn không đau. Có thể khuyến nghị một chế độ ăn mềm cho đến khi cơn đau thuyên giảm. Có thể chỉ định dùng thuốc giảm đau ngắn hạn (thuốc kháng viêm không steroid hoặc NSAID). Các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất đơn giản cũng có thể được bắt đầu. Tuy nhiên, nói chung, các bài tập cơ và các liệu pháp vật lý khác không được chỉ định. Đồng co cơ thường có thời gian ngắn; nếu các yếu tố căn nguyên được kiểm soát, các triệu chứng sẽ hết trong vài ngày. Chúng có thể được đưa cho bệnh nhân khi họ rời khỏi phòng khám để nâng cao hiểu biết về các vấn đề của họ. Những tờ giấy này cũng cung cấp thông tin có thể giúp bệnh nhân tự giúp mình.
2. Đau cơ cục bộ
2.1. Căn nguyên.
Bốn điều kiện chính có thể dẫn đến đau nhức cơ cục bộ:
1. Sự co cơ kéo dài. Sự co liên tục sẽ dẫn đến đau nhức cơ cục bộ. Điều này có thể là kết quả của sự thay đổi đột ngột trong đầu vào nhận cảm liên quan đến cấu trúc tại chỗ, chẳng hạn như mão cao.
2. Đau sâu. Bất kỳ nguồn đau sâu nào cũng có thể tạo ra sự co cơ bảo vệ, sau đó dẫn đến đau nhức cơ cục bộ. Khi điều này xảy ra, một sự kiện lâm sàng quan trọng có thể xảy ra. Đau cơ cục bộ sau đó có thể tạo ra cơn đau sâu, do đó dẫn đến co cơ bảo vệ nhiều hơn. Tất nhiên, sự co thắt bổ sung này có thể gây ra đau nhức cơ cục bộ hơn. Do đó, một vòng lặp có thể phát sinh, theo đó đau nhức cơ cục bộ tạo ra co cơ hơn, v.v. Đau cơ này được gọi là đau cơ theo chu kỳ. Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được các biến chứng mà điều này có thể dẫn đến trên cơ sở lâm sàng. Ví dụ, chấn thương cơ sẽ gây ra đau nhức cơ cục bộ. Sau đó, cơn đau do đau nhức cơ lại tạo ra sự co lại bảo vệ. Vì sự co cơ bảo vệ có thể dẫn đến đau nhức cơ cục bộ, một chu kỳ bắt đầu. Trong quá trình này, tổn thương mô ban đầu do chấn thương có thể giải quyết. Khi quá trình sửa chữa mô hoàn tất, nguồn gốc của cơn đau sẽ được loại bỏ; tuy nhiên, bệnh nhân có thể tiếp tục bị rối loạn đau cơ theo chu kỳ. Vì nguyên nhân ban đầu của cơn đau không còn là một phần của bệnh cảnh lâm sàng, bác sĩ lâm sàng có thể dễ dàng bị nhầm lẫn. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra rằng mặc dù nguyên nhân ban đầu đã được giải quyết, tình trạng đau cơ theo chu kỳ vẫn tồn tại. Tình trạng này là một kết hợp lâm sàng cực kỳ phổ biến và thường dẫn đến việc chăm sóc bệnh nhân không tốt.
3. Chấn thương. Có ít nhất hai loại chấn thương mà cơ có thể chịu đựng:
a. Tổn thương mô cục bộ. Như đã thảo luận, tổn thương cục bộ của mô có thể xảy ra như tiêm thuốc gây tê cục bộ hoặc căng mô.
b. Hoạt động bất thường. Chấn thương mô cơ có thể được tạo ra do lạm dụng hoặc không quen sử dụng mô cơ. Điều này có thể là do nghiến răng hoặc cắn chặt răng hoặc thậm chí do nhai kẹo cao su, vì việc sử dụng cơ không quen thường dẫn đến đau cơ khởi phát muộn. Sự trì hoãn của các triệu chứng thường là 24 đến 48 giờ sau. Những người từng bị đau nhức cơ khởi phát chậm ở các cơ khác đều quen thuộc với hiện tượng này. Ví dụ, nếu một người sử dụng quá mức các cơ lưng do làm việc trong một ngày cuối tuần, tình trạng cứng và đau sẽ xuất hiện từ 1 đến 2 ngày sau sự kiện này. Do đó, sẽ hợp lý khi giả định rằng hoạt động không quen thuộc như hành động nghiến răng cũng có thể gây ra cơn đau từ 1 đến 2 ngày sau khi sự kiện xảy ra.
4. Tăng cảm xúc căng thẳng (stress). Như đã thảo luận, mức độ căng thẳng cảm xúc tiếp tục gia tăng có thể dẫn đến co cơ kéo dài và đau cơ. Căn nguyên này là phổ biến và có thể khó kiểm soát đối với nha sĩ. Một lưu ý bổ sung liên quan đến đau cơ là vẫn còn nhiều điều phải nghiên cứu. Điều này nên đưa vào nguồn gốc vô căn của chứng đau do cơ, vì hiện tại vẫn chưa có sự hiểu biết đầy đủ về chứng đau cơ. Hy vọng rằng khi kiến thức của chúng ta được mở rộng, nguồn gốc của những cơn đau như vậy sẽ được giải thích tốt hơn
2.2. Bệnh sử
Bệnh sử được báo cáo bởi bệnh nhân thường cho thấy rằng cơn đau bắt đầu vài giờ hoặc một ngày sau một sự kiện liên quan đến một trong những căn nguyên đã thảo luận ở trên. Bệnh nhân có thể báo cáo rằng cơn đau bắt đầu sau căng thẳng cảm xúc bất thường hoặc sự khởi đầu của cơn đau sâu từ một nguồn khác.
2.3. Đặc điểm lâm sàng
Một bệnh nhân bị đau nhức cơ cục bộ sẽ có các đặc điểm lâm sàng sau:
1. Rối loạn chức năng cấu trúc. Khi cơ nhai bị đau nhức cục bộ, vận tốc và phạm vi chuyển động của hàm dưới bị giảm. Sự thay đổi này là thứ phát sau tác dụng ức chế cơn đau (co cơ bảo vệ). Tuy nhiên, không giống như co co, miệng mở chậm và cẩn thận vẫn cho thấy phạm vi cử động hạn chế. Sự kéo căng thụ động của bác sĩ thường có thể đạt được mức bình thường hơn (soft end feel).
2. Đau ít khi nghỉ. Đau cơ cục bộ thường không gây đau khi cơ ở trạng thái nghỉ ngơi.
3. Tăng đau khi hoạt động. Những cá nhân bị đau nhức cơ cục bộ báo cáo sự gia tăng cơn đau khi các cơ liên quan hoạt động.
4. Yếu cơ thực tế. Đau nhức cơ cục bộ dẫn đến giảm tổng thể sức mạnh của các cơ bị ảnh hưởng. Sự giảm sức mạnh này dường như liên quan đến sự hiện diện của cơn đau và sức mạnh trở lại bình thường khi cơn đau được loại bỏ. Hiện tượng này là một tác dụng khác của co cơ bảo vệ.
5. Nhạy cảm cơ cục bộ. Cơ bắp bị đau nhức cục bộ cho thấy cảm giác đau và nhạy cảm khi sờ nắn. Nói chung, toàn bộ cơ liên quan đều nhạy cảm khi sờ.
2.4. Điều trị chính
Vì đau cơ cục bộ tạo ra cơn đau sâu, thường tạo ra sự co cơ bảo vệ thứ cấp, nên cơn đau cơ theo chu kỳ thường sẽ phát triển theo thời gian. Do đó, mục tiêu chính trong điều trị đau nhức cơ cục bộ là giảm đầu vào cảm giác (chẳng hạn như đau) đối với thần kinh trung ương (Hình 12-5).
Việc giảm đầu vào cảm quan như vậy có thể đạt được bằng các bước sau:
1. Loại bỏ bất kỳ đầu vào cảm quan hoặc cảm thụ đang bị thay đổi nào.
2. Loại bỏ bất kỳ nguồn gây đau sâu nào đang diễn ra (cho dù là do răng hay không).
3. Hướng dẫn bệnh nhân và thông tin về tự quản lý (tự điều chỉnh thể chất). Bốn lĩnh vực sau đây cần được nhấn mạnh:
a. Khuyên bệnh nhân sử dụng hàm dưới trong giới hạn không đau. Bất kỳ lúc nào việc sử dụng hàm dưới gây ra đau, sự co cơ có thể được thiết lập lại. Do đó bệnh nhân nên được hướng dẫn không há đến điểm đau. Chế độ ăn mềm nên được khuyến khích, cùng với việc cắn nhỏ hơn và nhai chậm hơn.
b. Bệnh nhân nên được khuyến khích sử dụng hàm trong giới hạn không đau để các cơ quan thụ cảm và cơ quan trong hệ cơ xương được kích thích. Hoạt động này dường như khuyến khích cơ trở lại chức năng bình thường. Vì vậy, việc sử dụng cơ cẩn thận và có chủ ý có thể thúc đẩy giải quyết tình trạng đau nhức cơ cục bộ. Bệnh nhân nên được khuyến khích sử dụng các cơ, nhưng chỉ trong giới hạn không đau. Không sử dụng cơ hoàn toàn là không thích hợp cho những bệnh nhân bị đau nhức cơ cục bộ.
c. Bệnh nhân nên được khuyến khích để giảm bớt bất kỳ tiếp xúc răng không có chức năng nào. Điều này bắt đầu bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhận thức rõ hơn về những thời điểm khi răng tiếp xúc và sau đó phát triển các kỹ thuật để loại bỏ những tiếp xúc này (chú ý nhận thức). Bệnh nhân được hướng dẫn để giữ môi chạm nhau và răng cách nhau. Hầu hết bệnh nhân có thể phát triển các kỹ năng cần thiết để răng không chạm nhau khi thức.
d. Bệnh nhân cần được biết về mối quan hệ giữa việc gia tăng stress và tình trạng đau cơ. Khi căng thẳng cảm xúc dường như là một yếu tố góp phần quan trọng gây ra đau nhức cơ cục bộ, các kỹ thuật làm giảm căng thẳng và thư giãn nên được khuyến khích.
4. Mặc dù bệnh nhân thường có thể kiểm soát các điểm tiếp xúc răng vào ban ngày, nhưng hầu hết kiểm soát rất ít các điểm tiếp xúc răng vào ban đêm. Khi nghi ngờ có nghiến răng hoặc cắn chặt răng vào ban đêm (đau vào buổi sáng sớm), nên chế tạo một khí cụ kiểm soát khớp cắn để sử dụng vào ban đêm. Khí cụ tạo khớp cắn là một khí cụ acrylic đặt trên các răng của một cung và cung cấp sự tiếp xúc khớp cắn chính xác với cung đối diện. Một khí cụ ổn định sẽ cung cấp các điểm chạm khớp khi lồi cầu ở vị trí trước trên tựa lên đĩa khớp đối diện với sườn sau củ khớp (cung cấp sự ổn định cơ xương). Hướng dẫn lệch tâm chỉ được tạo trên răng nanh. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo khí cụ vào ban đêm khi ngủ và chỉ thỉnh thoảng vào ban ngày nếu nó giúp giảm đau. Việc sử dụng bán thời gian loại khí cụ này cho chứng đau nhức cơ cục bộ đã được chứng minh là có hiệu quả giảm đau cơ hơn so với việc sử dụng toàn thời gian. Việc chế tạo máng này sẽ được thảo luận sau. Khí cụ máng nhai đã được giới nha khoa ủng hộ trong nhiều năm, và có dữ liệu cho thấy nó có thể hữu ích trong việc giảm rối loạn đau cơ nhai. Tuy nhiên, vì việc này đòi hỏi nhiều nghiên cứu dựa trên bằng chứng hơn, nên máng nhai có thể không hữu ích như người ta vẫn nghĩ. Chúng ta phải khuyến khích các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát hơn để hiểu rõ hơn về tác động của các khí cụ đối với các triệu chứng TMD. Tuy nhiên, vì một khí cụ ổn định được chế tạo tốt là một liệu pháp có thể đảo ngược với ít tác động tiêu cực, nó có thể được xem xét trong việc kiểm soát chứng đau nhức cơ cục bộ.
5. Nếu các liệu pháp thảo luận ở trên không giải quyết được tình trạng đau, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau nhẹ. Đây được coi là phương pháp điều trị nếu đau cơ vòng lặp. Thuốc giảm đau nhẹ như aspirin, acetaminophen hoặc NSAID khác (tức là ibuprofen) có thể hữu ích. Nên khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc đều đặn để mọi cơn đau được kiểm soát. Nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc thỉnh thoảng, vòng lặp đau sâu có thể không dừng. Bệnh nhân nên được hướng dẫn uống thuốc sau mỗi 4 đến 6 h trong 5 đến 7 ngày để cơn đau được loại bỏ và phá vỡ chu kỳ. Sau đó, bệnh nhân không cần dùng thuốc nữa
2.5. Liệu pháp hỗ trợ
Liệu pháp hỗ trợ cho chứng đau nhức cơ cục bộ nhằm giảm đau và phục hồi chức năng cơ bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, cơn đau có thể được kiểm soát dễ dàng bằng các phương pháp điều trị dứt điểm được thảo luận ở trên
Trong nhiều năm, thuốc giãn cơ đã được sử dụng cho chứng đau cơ này. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng thuốc giãn cơ dường như không có tác dụng lớn đối với chứng đau cơ này. Chúng có thể thư giãn và an thần cho bệnh nhân, điều này có thể có một số lợi ích, nhưng chúng không phải lúc nào cũng rất hữu ích. Những loại thuốc này không hữu ích vì các cơ không thực sự được co lại. Vì vậy, những loại thuốc này nên được sử dụng một cách tiết kiệm và khi sử dụng, bệnh nhân nên được cảnh báo về khả năng buồn ngủ (không lái xe ô tô). Các kỹ thuật vật lý trị liệu thủ công như kéo căng cơ thụ động và xoa bóp nhẹ nhàng cũng có thể hữu ích. Liệu pháp thư giãn cũng có thể hữu ích nếu nghi ngờ sự gia tăng căng thẳng về cảm xúc. Đau cơ cục bộ nên đáp ứng với liệu pháp sau 1 đến 3 tuần. Khi liệu pháp này không hiệu quả, bác sĩ lâm sàng nên xem xét khả năng chẩn đoán sai. Nếu việc đánh giá lại tình trạng đau củng cố rối loạn cơ nhai, thì những rối loạn vận động cơ phức tạp hơn nên được xem xét.
3. Hệ thần kinh trung ương ảnh hưởng đến đau cơ
Các tình trạng đau cơ được mô tả cho đến thời điểm này là tương đối đơn giản, có nguồn gốc chủ yếu từ các mô cơ tại chỗ. Thật không may, cơn đau cơ có thể trở nên phức tạp hơn nhiều. Trong nhiều trường hợp, hoạt động bên trong thần kinh trung ương có thể hoặc thực sự là nguồn gốc của cơn đau cơ. Điều này có thể xảy ra thứ phát do cơn đau sâu đang diễn ra hoặc đầu vào cảm giác bị thay đổi, hoặc nó có thể phát sinh từ các yếu tố trung ương như điều hòa hệ thống thần kinh tự chủ (ví dụ, stress). Điều này xảy ra khi các điều kiện bên trong thần kinh trung ương kích thích các tế bào thần kinh cảm giác ngoại vi, tạo ra sự giải phóng antidromic của các chất algogenic vào các mô ngoại vi và dẫn đến đau cơ (tức là kích thích thần kinh trong cơ). Những tác động kích thích trung tâm này cũng có thể dẫn đến các ảnh hưởng vận động (thông qua ly tâm), dẫn đến tăng trương lực cơ (đồng co cơ). Về mặt điều trị, điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải đánh giá rằng cơn đau cơ có nguồn gốc trung ương.
Thần kinh trung ương phản ứng theo như vậy là thứ phát sau (a) sự hiện diện của đau sâu liên tục, (b) mức độ stress gia tăng, hoặc (c) những thay đổi trong hệ thống ức chế hướng xuống, dẫn đến giảm khả năng chống lại đầu vào hướng tâm, cho dù có nhạy cảm hay không. Đau cơ do ảnh hưởng của TKTW được chia ra rối loạn đau cơ cấp (ví dụ co thắt cơ) hoặc đau cơ mạn (lại được chia ra toàn thân hoặc vùng). Rối loạn đau cơ vùng được chia ra đau cân cơ và đau cơ mãn tính trung ương. Đau cơ xơ hóa là 1 ví dụ của rối loạn đau cơ toàn thân.
3.1. Co thắt cơ
Căn nguyên chưa được nghiên cứu rõ, có thể do tình trạng cơ tại chỗ, tình trạng toàn thân hoặc do cơn đau sâu
3.1.1. Bệnh sử
Vì co thắt cơ dẫn đến sự ngắn lại đột ngột của cơ, nên có thể thấy rõ một bệnh sử quan trọng. Bệnh nhân sẽ cho biết đột ngột bị đau hoặc căng tức và thường là thay đổi vị trí của hàm. Cử động hàm sẽ rất khó khăn.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Những cá nhân trải qua co thắt có các đặc điểm lâm sàng sau:
1. Rối loạn chức năng cấu trúc: có hai triệu chứng:
a. Có sự hạn chế rõ rệt trong phạm vi chuyển động được xác định bởi cơ hoặc các cơ bị co thắt. Ví dụ, nếu một cơ nâng bị co thắt, thì việc há miệng sẽ bị hạn chế rõ rệt.
b. Rối loạn chức năng cấu trúc cũng có thể biểu hiện như một dạng rối loạn khớp cắn cấp tính. Điều này liên quan đến sự thay đổi đột ngột trong tiếp xúc khớp cắn của răng thứ phát sau một rối loạn. Nó có thể xảy ra do co thắt cơ ở cơ chân bướm ngoài bó dưới. Sự co thắt và sự rút ngắn sau đó của cơ sẽ tạo ra sự dịch chuyển của hàm dưới sang vị trí lệch bên phải (Hình 10-20). Điều này sẽ dẫn đến tình trạng tiếp xúc khớp cắn của các răng trước bên phải và mất tiếp xúc khớp cắn giữa các răng sau bên trái.
2. Đau khi nghỉ ngơi. Co thắt cơ thường tạo ra cơn đau đáng kể khi hàm dưới được nghỉ ngơi.
3. Tăng đau khi hoạt động chức năng. Khi bệnh nhân cố gắng hoạt động mà cơ bị co thắt thì cơn đau sẽ tăng lên.
4. Đau cơ cục bộ. Sờ các cơ bị co thắt cho thấy có biểu hiện đau rõ rệt.
5. Co thắt cơ. Bệnh nhân cho biết toàn bộ cơ bị thắt lại đột ngột. Sờ cơ bị co thắt cho thấy chúng rất săn chắc và cứng
3.1.3. Điều trị chính
Hai phương pháp điều trị được đề xuất cho chứng co thắt cơ cấp tính. Đầu tiên là hướng ngay đến việc tự giảm co thắt trong khi phương pháp khác giải quyết căn nguyên (Hình 12-7).
1. Co thắt cơ được điều trị tốt nhất bằng cách giảm đau và sau đó kéo dài hoặc kéo căng cơ một cách thụ động. Giảm đau có thể đạt được bằng cách xoa bóp thủ công, xịt làm lạnh, nước đá, hoặc thậm chí tiêm thuốc gây tê cục bộ vào cơ bị co thắt. Một khi cơn đau giảm đi, cơ sẽ được kéo căng hết mức một cách thụ động. Nếu sử dụng đường tiêm (và thường là cách hiệu quả nhất để ngăn cơn co thắt dai dẳng), nên dùng lidocain 2% không có chất co mạch.
2. Khi có các yếu tố căn nguyên rõ ràng (ví dụ, đau sâu), nên cố gắng loại bỏ các yếu tố này để giảm thiểu khả năng mắc chứng co thắt cơtái phát. Khi co thắt là thứ phát do mệt mỏi và hoạt động quá mức (ví dụ, do tập thể dục kéo dài), bệnh nhân được khuyên nên cho cơ nghỉ ngơi và thiết lập lại cân bằng điện giải bình thường. Đôi khi co thắt cơ có thể xảy ra lặp đi lặp lại mà không có yếu tố căn nguyên xác định. Khi điều này xảy ra ở cùng một cơ, tình trạng thực sự có thể đại diện cho chứng loạn trương lực cơ hàm mặt. Loạn trương lực cơ là tình trạng co cứng không kiểm soát được lặp đi lặp lại của các cơ; những điều kiện này thường được cho là có nguyên nhân trung tâm.
3.1.4. Trị liệu hỗ trợ
Thông thường các kỹ thuật vật lý trị liệu là chìa khóa để điều trị co thắt cơ. Vận động mô mềm như xoa bóp sâu và kéo giãn thụ động là hai phương pháp điều trị tức thời quan trọng nhất. Một khi giảm co thắt cơ, các liệu pháp vật lý khác, chẳng hạn như các bài tập điều hòa cơ bắp và các kỹ thuật thư giãn, có thể hữu ích trong việc giải quyết các yếu tố tại chỗ và toàn thân. Liệu pháp điều trị bằng thuốc thường không được chỉ định vì tính chất cấp tính của tình trạng bệnh.
Lưu ý
Theo cách định nghĩa cổ điển, đau mãn tính là cơn đau đã xuất hiện trong 6 tháng hoặc lâu hơn. Tuy nhiên, thời gian đau không phải là yếu tố duy nhất xác định tính mãn tính. Một số cơn đau trải qua nhiều năm không bao giờ trở thành tình trạng đau mãn tính. Tương tự như vậy, một số tình trạng đau có thể trở thành mãn tính về mặt lâm sàng chỉ trong vài tháng. Một yếu tố bổ sung phải được xem xét là tính liên tục của cơn đau. Khi cảm giác đau liên tục, không thuyên giảm, các biểu hiện lâm sàng của mãn tính sẽ phát triển nhanh chóng. Mặt khác, nếu cơn đau bị gián đoạn với thời gian thuyên giảm (không đau), các đặc điểm lâm sàng của rối loạn đau mãn tính có thể không bao giờ phát triển. Ví dụ, chứng đau nửa đầu là một tình trạng cực kỳ đau đớn về thần kinh có thể kéo dài trong nhiều năm và không bao giờ biểu hiện thành rối loạn đau mãn tính. Lý do cho điều này là khoảng thời gian giảm đau đáng kể giữa các đợt đau. Ngược lại, cơn đau liên tục liên quan đến đau cơ trung ương, khi không được điều trị, có thể phát triển các đặc điểm lâm sàng của mãn tính trong vòng vài tháng. Nha sĩ nên nhận ra rằng khi các triệu chứng đau cơ tiến triển từ tình trạng cấp tính sang tình trạng mãn tính, hiệu quả điều trị tại chỗ sẽ giảm đáng kể. Lý do cho sự thất bại của điều trị này là nguồn gốc của tình trạng trở nên thiên về trung ương hơn. Các rối loạn đau mãn tính thường phải được điều trị bằng cách tiếp cận đa ngành. Trong nhiều trường hợp, một mình nha sĩ không đủ khả năng để điều trị chúng. Do đó, điều quan trọng là nha sĩ phải nhận ra các rối loạn đau mãn tính và cân nhắc giới thiệu những bệnh nhân đó đến một nhóm bác sĩ trị liệu thích hợp có khả năng chăm sóc tốt hơn. Một cách tiếp cận khác là nha sĩ, người thường xuyên điều trị cho bệnh nhân trở thành một phần của nhóm điều trị đau đa ngành.
3.2. Rối loạn đau cơ vùng (Regional myalgic disorders)
Có 2 kiểu rối loạn đau cơ vùng, là đau cân cơ và đau cơ trung ương. Cả 2 đều có triệu chứng ngoại biên nhưng đều bị ảnh hưởng bởi CNS. Hiểu rõ từng loại giúp cho điều trị được chuẩn xác hơn.
3.2.1. Đau cân cơ (đau cơ có điểm cò) (Myofascial pain (trigger point myalgia))
Đau cân cơ là 1 tình trạng đau tại chỗ có nguồn gốc từ cơ đặc trưng bởi 1 vùng cơ cứng, nhạy cảm được biết như là điểm cò. Đau cân cơ đôi khi xảy ra định kỳ. Tuy nhiên đau cân cơ có thể kết hợp với 1 rối loạn đau tiến triển trở thành 1 tình trạng mãn tính đòi hỏi nhiều biện pháp để chữa lành. Đau cân cơ bắt nguồn từ 1 vùng cơ nhạy cảm gọi là điểm cò. Bản chất chính xác của điểm cò vẫn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng, có những điểm kết thúc của thần kinh trong mô cơ có thể trở nên nhạy cảm bởi chất algogenic và tạo ra vùng nhạy cảm. Có sự tăng nhiệt độ ở vùng cò, gợi ý cho 1 sự tăng chuyển hóa và/hoặc giảm dòng máu tới những mô này. Điểm cò là vùng rất giới hạn chỉ liên quan tới 1 ít đơn vị vận động đang co. Nếu tất cả các đơn vị vận động cơ đều co, cơ sẽ ngắn lại. Đó sẽ được gọi là co cơ. Vì điểm cò chỉ có 1 số nhóm đơn vị vận động co, nên nó k làm ngắn cơ. Điểm đặc biệt của điểm cò, chúng là nguồn gây đau sâu và có thể tạo ra kích thích trung ương. Nếu một điểm cò kích thích trung tâm một nhóm các interneurons hướng tâm hội tụ, thì các cơn đau chuyển vị sẽ diễn ra, thường theo một mô hình có thể dự đoán được tùy theo vị trí của điểm cò liên quan.
Căn nguyên. Chưa hiểu rõ hết, có thể do đau cơ cục bộ kéo dài, đau sâu, căng thẳng, rối loạn giấc ngủ, yếu tố tại chỗ, yếu tố toàn thân
Bệnh sử. Bệnh nhân đau cân cơ thường có bệnh sử gây hiểu nhầm. Than phiền chính của BN thường là cơn đau ở chỗ khác chứ không phải là nguồn của cơn đau. Do đó BN sẽ dẫn bác sĩ đến nơi có cơn đau đầu kiểu căng hoặc đồng co cơ bảo vệ, chứ không phải là nguồn đau. Nếu BS không cẩn thận, họ sẽ điều trị cơn đau thứ phát và dẫn tới thất bại.
Đặc điểm lâm sàng
1. Rối loạn chức năng cấu trúc. Các cơ bị đau cơ thể hiện sự giảm vận tốc và phạm vi chuyển động thứ phát do tác dụng ức chế cơn đau (co cơ bảo vệ). Phạm vi cử động giảm này thường ít hơn so với mức độ đau nhức cơ cục bộ được quan sát thấy.
2. Đau khi nghỉ . Bệnh nhân bị đau myofascial báo cáo đau ngay cả khi các cơ ở trạng thái nghỉ ngơi. Tuy nhiên, cơn đau thường không liên quan đến vị trí của các điểm kích hoạt mà thay vào đó là cơn đau chuyển bị. Do đó, phàn nàn chính được báo cáo là đau đầu kiểu căng thẳng.
3. Tăng đau khi hoạt động chức năng. Mặc dù cơn đau tăng lên theo hoạt động của các cơ liên quan, số lượng cơn đau được báo cáo thường ít hơn khi đau cơ cục bộ. Cơn đau chỉ tăng lên khi điểm cò bị kích thích.
4. Hiện diện điểm cò. Thăm khám cơ cho thấy 1 vùng cứng, nhạy cảm gọi là điểm cò. Mặc dù ấn vào điểm cò gây đau, nhưng BN thường không than phiền là đau ở chỗ này. 1 ví dụ là điểm cò ở cơ bán gai thuộc vùng xương chẩm, thường gây đau chuyển vị ở vùng trên mắt. BN than phiền đau đầu mà không biết rằng có điểm cò ở vùng xương chẩm. Kích thích trung ương có thể gây ra cơn đau chuyển vị, tăng cảm giác đau thứ phát, co cơ đồng bảo vệ hoặc phản xạ tự động. 1 đặc điểm thú vị của điểm cò là nó có thể ở giai đoạn hoạt động hoặc tiềm ẩn. Ở giai đoạn hoạt động, nó gây ra hiệu ứng kích thích trung ương. Do đó khi điểm cò hoạt động, thường có kiểu đau đầu căng thẳng. Nếu ở giai đoạn tiềm ẩn, BN không than phiền đau đầu. Ở giai đoạn này, khi ấn vào điểm cò cũng không tạo ra cơn đau chuyển vị.
Điều trị chính
Việc điều trị đau cơ hướng đến việc loại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố căn nguyên (Hình 12-9). Bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện điều này với phác đồ điều trị sau:
1. Loại bỏ mọi nguồn gây đau sâu đang diễn ra theo cách thích hợp tùy theo căn nguyên.
2. Giảm các yếu tố tại chỗ và hệ thống góp phần gây ra đau cơ. Phương pháp điều trị này được cá nhân hóa theo từng bệnh nhân. Ví dụ, nếu căng thẳng cảm xúc là một phần quan trọng của rối loạn, các kỹ thuật quản lý căng thẳng được chỉ định. Khi tư thế hoặc vị trí làm việc góp phần gây ra đau cơ, cần cố gắng cải thiện những tình trạng này. Các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất rất hữu ích trong việc kiểm soát cơn đau cơ thể.
3. Nếu nghi ngờ có rối loạn giấc ngủ, nên đánh giá và chuyển tuyến thích hợp. Thường thì liều lượng thấp của thuốc chống trầm cảm ba vòng, chẳng hạn như 10 đến 20 mg amitriptylin trước khi đi ngủ, có thể hữu ích.
4. Một trong những cân nhắc quan trọng nhất trong việc kiểm soát đau cơ là điều trị và loại bỏ các điểm cò. Điều này được thực hiện bằng cách kéo căng cơ chứa các điểm kích hoạt một cách dễ dàng. Các kỹ thuật sau đây có thể được sử dụng để đạt được điều này.
- Phun và kéo cơ
Một trong những phương pháp phổ biến và bảo tồn nhất để loại bỏ các điểm cò là sử dụng kỹ thuật phun và kéo căng. Kỹ thuật này bao gồm phun một chất làm lạnh dạng xịt (ví dụ: fluoromethane) lên mô bên trên cơ có điểm cò và sau đó tích cực kéo căng cơ. Thuốc xịt làm mát hơi cung cấp một đợt kích thích thần kinh qua da làm giảm tạm thời cảm giác đau ở khu vực này. Khi mô đã được phun, cơ sẽ được kéo căng hết cỡ mà không gây đau (Hình 12-10). Bình xịt làm mát hơi được xịt từ khoảng cách khoảng 18 inch theo hướng của các triệu chứng được đề cập. Hoạt động kéo căng thụ động của cơ phải được thực hiện mà không gây đau. Nếu cơn đau xuất hiện, cơ có khả năng sẽ co lại một cách bảo vệ, dẫn đến hoạt động cơ nhiều hơn (đau cơ vòng lặp). Kỹ thuật chính xác cho từng cơ đã được Simons và Travell mô tả. Hướng dẫn của họ phải là một phần thiết yếu trong trang bị của bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào điều trị chứng đau cơ.
- Áp lực và xoa bóp
Trong một số trường hợp, xoa bóp hoặc nắn bóp điểm cò có thể khiến nó bị loại bỏ. Tuy nhiên, phải cẩn thận để không tạo ra đau đớn. Nó đã được chứng minh rằng việc tăng áp lực lên một điểm cò cũng có thể là một kỹ thuật hiệu quả. Áp suất được tăng lên khoảng 20 lb và được duy trì trong 30 đến 60 s. Nếu kỹ thuật này tạo ra cơn đau, nó phải được dừng lại, vì cơn đau có thể củng cố cơn đau vòng lặp.
- Siêu âm và kích thích điện cực
Các phương thức vật lý trị liệu như siêu âm và kích thích điện cực (EGS) đôi khi có thể hữu ích trong việc quản lý các điểm cò. Siêu âm tạo ra nhiệt sâu đến khu vực của điểm cò, gây giãn cơ cục bộ. Có thể sử dụng EGS điện áp thấp để kích thích nhịp nhàng hoặc tác động các cơ. Liệu pháp này dẫn đến giảm hoạt động của cơ và khuyến khích thư giãn cơ. Mặc dù có rất ít nghiên cứu để xác minh tính hiệu quả của những kỹ thuật này, nhưng chúng thường bảo tồn và có thể hữu ích.
- Tiêm và kéo cơ
Một phương pháp hiệu quả khác để loại bỏ điểm cò là sử dụng kỹ thuật tiêm (Hình 12-11). Thông thường, thuốc tê cục bộ được tiêm vào, và sau đó cơ có thể được kéo căng mà không đau. Mặc dù thuốc gây têhữu ích trong việc giảm đau, nhưng nó dường như không phải là yếu tố quan trọng nhất trong việc loại bỏ điểm cò. Thay vào đó, sự phá vỡ cơ học của điểm kích hoạt bởi kim dường như mang lại hiệu quả điều trị. Thuốc gây tê được sử dụng vì hai lý do: Thứ nhất, nó giúp loại bỏ cơn đau tức thì, cho phép cơ co duỗi hoàn toàn không đau. Thứ hai, nó là chẩn đoán; nói cách khác, một khi điểm cò được gây tê, không chỉ giảm đau cục bộ mà còn loại bỏ cơn đau chuyển vị. Do đó, bác sĩ lâm sàng có thể có được thông tin có giá trị về nguồn gốc của cơn đau. Ví dụ, việc tiêm thuốc tê vào điểm cò trong sternocleidomastoid sẽ ngay lập tức loại bỏ cơn đau đầu thái dương và cho phép xác định nguồn gốc thực sự của cơn đau. Việc hết đau tức thì liên quan đến sự gián đoạn của các tác động kích thích trung tâm do cơn đau sâu tạo ra (điểm cò). Việc giảm đau này có thể một phần liên quan đến hệ thống endorphin. Khi chỉ định tiêm thuốc gây tê cục bộ, 1% procaine dường như là chất độc ít nhất. Tuy nhiên, thuốc này không còn được đóng gói để sử dụng trong ống tiêm nha khoa; do đó khi sử dụng một ống tiêm nha khoa, lidocain 2% sẽ là thích hợp. Thuốc co mạch không nên dùng để tiêm. Thuốc gây tê tác dụng kéo dài như bupivacaine (Marcaine) không được chỉ định để tiêm vì nguy cơ tăng độc tính trên cơ liên quan, đặc biệt khi thuốc này được sử dụng với steroid. Chỉ cần một lượng nhỏ lidocaine để điều trị điểm cò. Một ống là đủ để tiêm hai hoặc thậm chí ba điểm cò, tùy thuộc vào kích thước của cơ được tiêm. Một nửa ống được chỉ định cho điểm cò ở cơ thang; ít hơn một phần ba là đủ cho một điểm cò cơ thái dương. Tiêm điểm cò có thể là một phương pháp điều trị thích hợp cho chứng đau cơ khi thấy rằng các mũi tiêm giúp bệnh nhân giảm đau kéo dài ngay cả khi tác dụng gây tê đã hết. Có thể chỉ định tiêm nhiều lần nếu thời gian giảm đau kéo dài hơn giữa mỗi lần tiêm. Nếu tiêm điểm cò không mang lại hiệu quả giảm đau kéo dài, không có lý do gì để lặp lại quy trình. Các cân nhắc về giải phẫu và kỹ thuật tiêm cho từng cơ được Simons và Travell mô tả; hướng dẫn của họ nên được quan tâm bởi các bác sĩ lâm sàng điều trị đau cơ bằng cách tiêm điểm cò.
Hỗ trợ trị liệu
Như đã thảo luận, các phương thức vật lý trị liệu khác nhau và các kỹ thuật thủ công được sử dụng để điều trị chứng đau cơ. Các kỹ thuật này được liệt kê trong các phương pháp điều trị dứt điểm vì chúng giải quyết việc loại bỏ thực tế các điểm kích hoạt. Quan trọng nhất là kỹ thuật vận động mô mềm và điều hòa cơ. Liệu pháp dược lý như điều trị bằng thuốc giãn cơ có thể hữu ích, nhưng nó thường không loại bỏ được các điểm kích hoạt. Một loại thuốc như cyclobenzaprine (Flexeril), 10 mg trước khi ngủ, thường có thể làm giảm cơn đau, nhưng các điểm kích hoạt vẫn phải được điều trị như đã thảo luận ở trên. Thuốc giãn cơ giúp chuyển đổi điểm kích hoạt hoạt động thành điểm kích hoạt tiềm ẩn hoặc không hoạt động nhưng có thể không nhất thiết phải loại bỏ nó. Thuốc giảm đau cũng có thể hữu ích trong việc làm gián đoạn tác động của cơn đau theo chu kỳ. Tư thế là một yếu tố có thể góp phần khác vào chứng đau cơ. Các cơ hay co ngắn có xu hướng phát triển các điểm kích hoạt nhiều hơn những cơ khác. Kéo dài hàng ngày đến hết chiều dài có thể có lợi trong việc giữ cho chúng không bị đau. Điều này đặc biệt đúng ở vùng cổ và vai. Phải luôn khuyến khích tập thể dục thường xuyên. Các tờ thông tin cần được cung cấp cho bệnh nhân. Những tờ này có thể được đưa cho bệnh nhân khi họ rời phòng khám để nâng cao hiểu biết về các vấn đề của họ. Những tờ giấy này cũng cung cấp thông tin có thể giúp bệnh nhân tự giúp mình.
3.2.2. Đau cơ trung ương
Đây là một rối loạn đau cơ mãn tính, liên tục bắt nguồn chủ yếu từ các hiệu ứng thần kinh trung ương được cảm nhận ở ngoại vi trong các mô cơ. Rối loạn này biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng tương tự như các triệu chứng của tình trạng mô cơ đang bị tổn thương; do đó nó đôi khi được gọi là viêm cơ.
Căn nguyên. Căn nguyên của đau cơ qua trung ương, như tên gọi cho thấy, là thần kinh trung ương chứ không phải các cấu trúc của hệ thống nhai. Khi thần kinh trung ương tiếp xúc với đầu vào cảm thụ kéo dài, các con đường thân não có thể thay đổi về mặt chức năng. Điều này có thể dẫn đến hiệu ứng antidromic trên các tế bào thần kinh ngoại vi hướng tâm. Nói cách khác, các tế bào thần kinh thường chỉ mang thông tin từ ngoại vi vào thần kinh trung ương giờ đây có thể được đảo ngược để mang thông tin từ thần kinh trung ương ra ngoài đến các mô ngoại vi. Điều này có thể xảy ra thông qua hệ thống vận chuyển trục. Khi điều này xảy ra, các tế bào thần kinh hướng tâm ở ngoại vi có thể giải phóng chất dẫn truyền thần kinh cảm thụ như chất P và bradykinin, do đó gây ra cảm giác và đau ở các mô ngoại vi. Quá trình này được gọi là viêm dây thần kinh. Khái niệm quan trọng cần nhớ là cơn đau cơ được báo cáo bởi bệnh nhân đau cơ mãn tính trung ương không thể được điều trị bằng cách quản lý chính mô cơ bị đau. Việc quản lý phải được hướng đến các cơ chế trung tâm, một ý tưởng có thể rất xa lạ đối với các nha sĩ. Đau cơ mãn tính qua trung ương có thể do cơn đau cơ kéo dài liên quan đến đau cơ cục bộ hoặc đau cơ vùng. Nói cách khác, bệnh nhân kêu đau do cơ càng lâu thì khả năng bị đau cơ mãn tính trung ương càng lớn. Tuy nhiên, cũng có thể các cơ chế trung ương khác có thể đóng một vai trò quan trọng trong căn nguyên của đau cơ qua trung ương, chẳng hạn như điều hòa mãn tính hệ thần kinh tự chủ, tiếp xúc mãn tính với căng thẳng cảm xúc hoặc các nguồn đầu vào đau sâu khác (Hình 12- 12).
Bệnh sử. Bệnh nhân báo cáo tình trạng đau nguyên phát liên tục do cơ kéo dài (trong nhiều tháng và thậm chí nhiều năm).
Đặc điểm lâm sàng
Sáu đặc điểm lâm sàng sau đây thường gặp đối với chứng đau cơ qua trung ương:
1. Rối loạn chức năng cấu trúc: bệnh nhân bị đau cơ trung ương biểu hiện với sự giảm đáng kể vận tốc và phạm vi vận động của hàm dưới.
2. Có cơn đau đáng kể khi nghỉ ngơi.
3. Cơn đau được tăng lên theo chức năng.
4. Có cảm giác căng cơ toàn thân.
5. Đau rõ rệt khi sờ vào cơ.
6. Khi tình trạng đau cơ mãn tính qua trung gian trở nên kéo dài, việc không sử dụng cơ do đau có thể gây ra teo cơ và / hoặc co rút cơ.
Điều trị chính
Ban đầu bác sĩ phải nhận biết tình trạng đau cơ mãn tính qua trung ương, vì kết quả điều trị sẽ không ngay lập tức như khi điều trị đau cơ cục bộ. Viêm thần kinh trong mô cơ và sự nhạy cảm trung ương mãn tính thường mất thời gian để giải quyết. Khi chẩn đoán đau cơ mãn tính trung ương, bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân về kết quả mong đợi và khoảng thời gian cần thiết để hồi phục. Bệnh nhân nên được thông báo rằng việc giảm các triệu chứng ban đầu là chậm và không đáng kể. Bệnh nhân phải lưu ý điều này để giảm thất vọng về kết quả điều trị. Khi các yếu tố căn nguyên được kiểm soát, hiện tượng viêm thần kinh trong cơ thể sẽ biến mất và các triệu chứng sẽ giảm từ từ. Cũng giống như đau cơ cục bộ, bốn chiến lược điều trị chung được tuân theo ở bệnh nhân đau cơ mãn tính trung ương. Mặc dù hơi giống nhau, chúng không giống hệt nhau. Trên thực tế, liệu pháp điều trị đau cơ cục bộ thường sẽ làm trầm trọng thêm chứng đau cơ trung ương mãn tính (Hình 12-13). Vì vậy, nếu bác sĩ lâm sàng đang điều trị đau cơ cục bộ và các triệu chứng trở nên lớn hơn, có khả năng tình trạng này thực sự là đau cơ trung ương mãn tính. Sau đó nên sử dụng phác đồ sau:
1. Hạn chế sử dụng HD và chỉ trong giới hạn không đau. Sử dụng các cơ bị đau chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Bệnh nhân nên giữ nguyên hàm bất động khi cần thiết để giảm đau. Chế độ ăn mềm được bắt đầu, cùng với việc nhai chậm hơn và cắn nhỏ hơn. Có thể có chỉ định sử dụng chế độ ăn lỏng nếu không kiểm soát được cơn đau chức năng. Khi cần chế độ ăn lỏng, chỉ nên duy trì chế độ ăn này đủ lâu để giảm đau; sau đó bệnh nhân nên trở lại chế độ ăn uống mềm không tạo cảm giác đau.
2. Tránh tập thể dục và / hoặc tiêm thuốc. Vì mô cơ có tính chất sinh thần kinh nên bất kỳ việc sử dụng nào cũng làm tăng cơn đau. Người bệnh nên cho các cơ nghỉ ngơi càng nhiều càng tốt. Nên tránh tiêm thuốc gây tê cục bộ vì liệu pháp này gây chấn thương sẵn trong các mô được hỗ trợ. Mặc dù việc ngăn chặn gây tê cục bộ đối với các cơ bị đau cơ trung ương mãn tính ban đầu có thể làm giảm cơn đau, nhưng khi thuốc gây tê đã được chuyển hóa, cơn đau thường tăng lên rõ rệt. Đặc điểm lâm sàng này có thể giúp xác định chẩn đoán.
3. Không cho chạm răng. Cũng như đau cơ cục bộ, việc kiểm soát đau cơ mãn tính trung ương được hỗ trợ bằng cách không cho chạm răng. Việc này được thực hiện bằng các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất. Việc không chạm răng tự ý vào ban đêm (điều trị chứng nghiến răng về đêm) được thực hiện bằng khí cụ ổn định giống như với tình trạng đau nhức cơ cục bộ.
4. Bắt đầu sử dụng thuốc kháng viêm. Vì các mô cơ cục bộ đã bị viêm, nên việc kê đơn thuốc chống kích ứng là hoàn toàn thích hợp. Một NSAID, chẳng hạn như ibuprofen, là một lựa chọn tốt và nên được sử dụng thường xuyên (600 mg bốn lần một ngày) trong 2 tuần để nồng độ trong máu tăng lên vừa đủ để đạt được hiệu quả lâm sàng. Liều không thường xuyên “khi cần thiết” sẽ không đạt được hiệu quả mong muốn. Ibuprofen cũng là thuốc giảm đau; do đó nó có thể giúp giảm đau cơ vòng lặp. Như đã thảo luận trước đó, bệnh nhân nên được hỏi về tiền sử về dạ dày và theo dõi bất kỳ triệu chứng dạ dày nào trong suốt quá trình điều trị. Nếu có các triệu chứng này, nên cân nhắc sử dụng chất ức chế COX2.
5. Xem xét việc quản lý giấc ngủ. Cũng như các tình trạng đau trung ương khác, chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng tiêu cực. Khi điều này xảy ra, liều lượng thấp của thuốc chống trầm cảm ba vòng như 10 mg amitriptylin trước khi đi ngủ có thể hữu ích trong việc giảm các triệu chứng. Cơ chế này được cho là có liên quan đến việc cải thiện chất lượng giấc ngủ hoặc ảnh hưởng tích cực đến hệ thống ức chế hướng xuống. Cyclobenzaprine (Flexeril), 10 mg trước khi đi ngủ, cũng có thể hữu ích để tạo điều kiện cho giấc ngủ và giảm đau.
6. Vì thần kinh trung ương đóng vai trò chính trong tình trạng đau này, có khả năng là các tế bào thần kinh trung ương sẽ trở nên nhạy cảm. Do đó, điều trị theo hướng giảm nhạy cảm trung tâm này có thể hữu ích. Bác sĩ có thể cân nhắc một số loại thuốc chống co giật, chẳng hạn như gabapentin (Neurontin) hoặc pregabalin (Lyrica). Những loại thuốc này cũng có thể hỗ trợ giấc ngủ, vì một trong những tác dụng phụ phổ biến của chúng là buồn ngủ.
Điều trị hỗ trợ. Ở giai đoạn đầu điều trị đau cơ mãn tính trung ương, các phương thức vật lý trị liệu nên được sử dụng thận trọng vì bất kỳ thao tác nào có thể làm tăng cơn đau. Đôi khi nhiệt ẩm có thể hữu ích. Đối với những bệnh nhân khác, nước đá có vẻ hữu ích hơn. Bệnh nhân sẽ liên hệ rõ ràng điều nào là tốt nhất cho họ. Khi các triệu chứng bắt đầu giảm, liệu pháp siêu âm và kéo giãn nhẹ nhàng có thể bắt đầu. Nếu cơn đau tăng lên bởi liệu pháp, nên giảm cường độ. Vì việc điều trị đau cơ mãn tính trung ương thường mất nhiều thời gian, nên có hai tình trạng riêng biệt có thể phát triển: thay đổi cơ giảm trương lực (teo cơ) và co cứng cơ. Những điều này xảy ra do việc không sử dụng các cơ nâng (cơ thái dương, cơ vận động, cơ thần kinh trung gian). Khi các triệu chứng cấp tính đã hết, hoạt động của các cơ sẽ từ từ bắt đầu. Một số bài tập thể dục hàm đẳng áp nhẹ nhàng sẽ có hiệu quả để tăng sức mạnh và sử dụng các cơ. Kéo dài thụ động cũng hữu ích trong việc lấy lại chiều dài ban đầu của cơ nâng. Điều trị đau cơ mãn tính trung ương là một quá trình chậm và không thể vội vàng. Nếu áp dụng vật lý trị liệu quá nhanh, tình trạng có thể trở nên tồi tệ hơn. Các tờ thông tin về bệnh nhân được cung cấp. Những tờ này có thể được đưa cho bệnh nhân khi họ rời phòng khám để nâng cao hiểu biết về các vấn đề của họ. Những tờ này cũng cung cấp thông tin có thể giúp bệnh nhân tự giúp mình.
3.3. Rối loạn đau cơ toàn thân – Đau cơ xơ hóa
Đau cơ xơ hóa là một rối loạn đau cơ xương mãn tính toàn thân. Theo một báo cáo đồng thuận trước đó, fibromyalgia là một rối loạn đau cơ xương lan rộng, trong đó đau nhức ở 11 hoặc hơn 18 vị trí được xác định trước trên khắp cơ thể. Năm 2010, American College of Rheumatology đã sửa đổi các tiêu chí cho bệnh fibromyalgia. Đau cơ xơ hóa không phải là một rối loạn đau do cơ nhai và do đó phải được nhận biết và chuyển tuyến thích hợp.
Căn nguyên của fibromyalgia chưa được ghi nhận đầy đủ. Nó có thể liên quan đến sự thay đổi trong quá trình xử lý đầu vào ngoại vi (cơ xương) của thần kinh trung ương. Hệ thống ức chế giảm dần, trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) và các hệ thống miễn dịch đã được liên quan. Các yếu tố khác như di truyền, thiếu hormone tăng trưởng, thiếu hụt trong hệ thống opioid nội sinh, và thể chất trước đó hoặc tổn thương tinh thần cũng có liên quan đến chứng đau cơ fibromyalgia. Mặc dù căn nguyên của đau cơ fibromyalgia có thể khác với căn nguyên của rối loạn đau cơ nhai, hai tình trạng này cùng tồn tại ở nhiều bệnh nhân bị đau mãn tính.
Bệnh nhân bị đau cơ fibromyalgia báo cáo đau cơ xương mãn tính và lan rộng đã xuất hiện trong 3 tháng hoặc lâu hơn ở cả bốn góc phần tư của cơ thể. Cơn đau phải xuất hiện ở cả trên và dưới thắt lưng và cả bên phải và bên trái. Bệnh nhân sẽ phàn nàn về cơn đau khớp mà không có bằng chứng của bất kỳ rối loạn khớp nào. Rối loạn giấc ngủ là một mối liên hệ phổ biến, cùng với tình trạng thể chất ít vận động và trầm cảm lâm sàng.
(Đau cơ xơ hóa là một tình trạng phức tạp và phải điều trị liên chuyên khoa nên mình không đề cập kỹ ở đây, hẹn các bạn trong những bài viết kế tiếp về khớp thái dương hàm!)
Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.