Trám bít (obt) ống tủy đến đâu?

Trước khi đọc, để dễ hiểu hơn mình xin phép đề cập đến 1 số khái niệm sẽ sử dụng trong bài viết này và hình minh họa:

• Chóp giải phẫu (anatomical apex) = điểm cuối cùng của chân răng
• Chóp trên phim (radiographic apex)= chóp giải phẫu trên phim
• Chóp nội nha (endodontic apex) = chóp sinh lý (physiologic apex)= điểm nối ngà – xê măng (cemento-dentinal junction)
• Điểm kết thúc của ống tủy trên phim (radiographic terminus of the canal)
• Chóp điện (electronic apex) = chóp xác định nhờ máy định vị chóp

1. Lựa chọn thời điểm trám bít ống tủy (obturation – obt)

Sau khi hoàn thành việc làm sạch và tạo dạng hệ thống ống tủy, bác sĩ có thể tiến hành obt khi đáp ứng các yêu cầu sau:

• Răng không có triệu chứng và bệnh nhân phải cảm thấy hoàn toàn thoải mái.

• Không có dịch tiết ra từ ống tủy.

• Ống tủy có thể được làm khô.

• Không có mùi hôi (chứng tỏ có vi sinh vật).

• Miếng trám tạm còn nguyên vẹn nếu ống tủy đã được tạo dạngtrong lần thăm khám trước.

Trước đây, việc lấy mẫu cấy vi khuẩn âm tính được thực hiện trước khi obt. Ngày nay, việc nuôi cấy vi khuẩn ít thường xuyên hơn. Việc nuôi cấy vi khuẩn có thể không nhất thiết quyết định sự thành công của điều trị, cũng như không thực hiện chúng sẽ dẫn đến thất bại. Trong khi một số người coi nuôi cấy là lỗi thời, thì những người khác lại thấy chúng là quan trọng. Rõ ràng, một phương pháp nuôi cấy trong phòng khám đáng tin cậy cho kết quả ngay thường sẽ có lợi.

2. Phạm vi obt ở chóp

2.1. Đường nối ngà – xê măng

Grove, vào năm 1929, đề xuất rằng obt phải dừng lại ở điểm nối xê măng-ngà, tương ứng với điểm thắt chóp lớn nhất (maximal apical constriction). Mô tủy kết thúc tại điểm này, và mô của dây chằng nha chu bắt đầu. Các thành không còn là ngà răng, mà là xê măng. Bằng cách obt đến điểm này, ống tủy được bịt kín mà không xâm lấn đến các mô quanh chóp.

Mặt khác, Coolidge, cũng vào năm 1929, đã tuyên bố rằng vị trí đường giao nhau giữa ngà và xê măng rất thay đổi nên việc cố gắng sử dụng nó làm mốc chỉ giúp ích rất ít cho bác sĩ nội nha. Chỗ nối này thường có giới hạn không rõ ràng và có thể tìm thấy ở các vị trí khác nhau trong ống tủy (Hình 22-4). Đôi khi có thể tìm thấy phần tiếp giáp giữa ngà và xê măng ở bề mặt bên ngoài của chân răng. Skillen nhấn mạnh rằng không thể xác định về mặt mô học để xác định ranh giới rõ ràng giữa một bên là tủy răng và một bên là “màng nha chu”. Về mặt mô học, người ta cũng không thể tìm thấy một điểm trong ống tủy nơi mà mô tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu.

Đồng ý với Coolidge, Orban cho rằng, thực tế không thể sử dụng tiếp giáp ngà-xê măng làm ranh giới của việc obt nội nha. Khi xác định được, thường là tình cờ. Ngoài ra, việc dựa vào cảm giác xúc giác để xác định vị trí tiếp giáp giữa ngà và xê măng cũng có thể gây hiểu nhầm. Điểm thắt của lòng ống tủy có thể do ống tủy bị thu hẹp hoặc do vôi hóa làm cho điểm thắt này thay đổi so với điểm kết thúc thật sự.

Ricucci và Langeland đề nghị rằng giới hạn chóp cho dụng cụ và obt ống tủy không nên là điểm cuối trên phim của ống tủy, cũng không nên là điểm tiếp giáp xê măng-ngà hoặc khoảng cách 1 mm tính từ chóp chụp X quang, mà là “điểm thắt chóp (apical constriction).” Tuy nhiên, vị trí giải phẫu này không thể được xác định chính xác về mặt lâm sàng vì nó “luôn thay đổi”; nó đã được chứng minh là có thể cách chóp giải phẫu tới 3,8 mm.

Những người khác cho rằng quy tắc sửa soạn ống tủy chấm dứt tại điểm cách chóp 1 mm không nên được chấp nhận trong liệu pháp nội nha hiện đại. Kỹ thuật “một milimet” có thể dẫn đến việc dụng cụ không đến điểm cuối thực sự của ống tủy, để lại các mảnh vụn hoại tử và nhiễm trùng, dẫn đến thất bại trong điều trị.

Theo Schilder, obt ống tủy cách điểm cuối của ống tủy trên phim 0.5-1mm theo 3 chiều thì coi như đã kín hoàn toàn, giúp lành thương.

Để giải quyết các quan điểm trái chiều trong y văn, người ta phải đặt ra các khái niệm như sau. Điểm “kết thúc của ống tủy trên phim” (radiographic terminus of the canal) là điểm mà dụng cụ nội nha tiếp xúc với mặt ngoài (external profile) của chân răng. Không được nhầm lẫn khái niệm này với chóp giải phẫu (anatomical apex), là đỉnh hình học của chân răng, với chóp trên phim (radiographic apex) – là chóp giải phẫu trên phim. Điểm cuối của ống tủy không phải lúc nào cũng ở chóp trên X quang (Hình 22-9) và do đó không thể dùng làm điểm tham chiếu cho chiều dài làm việc thực tế. Chóp nội nha hoặc chóp sinh lý cho biết đường tiếp giáp xê măng-ngà, thường (nhưng không nhất thiết) tương ứng với vùng hẹp nhất của ống tủy. Thuật ngữ apical foramen dùng để chỉ sự mở của ống tủy trên bề mặt bên ngoài của chân răng.

2.2. Điểm kết thúc trên phim của ống tủy

Một số tác giả cho rằng nên obt đến điểm cuối trên phim của ống tủy, vì điều này mang lại sự đảm bảo là đã bịt kín toàn bộ hệ thống ống tủy, ngay cả khi điều này đôi khi dẫn đến obt dư vài mm. Tuy nhiên, người ta cũng biết rằng một số ống tủy rất cong thoát ra tại điểm mà phim X quang không thể thấy được, và cách chóp giải phẫu nhiều mm. Trong những trường hợp này, cần tránh obt đến điểm cuối của ống tủy trên phim, vì điều này sẽ dẫn đến thiếu chóp đáng kể, nhưng đồng thời cũng nên tránh obt cách 0,5-1 mm, vì vật liệu trám bít cũng có thể bị quá chóp (Hình 22-11). Do đó, tác giả đề nghị sử dụng “chóp điện – electronic apex” như một điểm mốc, kết hợp với phim chụp X quang.

Do đó, kết quả thành công của các trường hợp obt đến điểm cuối của ống tủy trên phim là do sự bơm rửa, tạo dạng và obt kín hoàn toàn trên 3 chiều. Quá chóp hay thiếu chóp tối thiểu thì không liên quan gì đến kết quả. Sjogren và cộng sự xem xét các ống tủy được obt ngắn và dài, với kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương và âm ở mỗi nhóm. Họ chỉ ra rằng tỷ lệ thành công cao đạt được bất kể việc obt dài hay ngắn khi nuôi cấy âm tính, nhưng khi nuôi cấy dương tính thì chỉ những trường hợp được bít hoàn toàn mới có hiệu quả. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng thành công đạt được là do các vi khuẩn còn lại đã bị mắc kẹt trong ống tủy. Dù có bị nhiễm trùng hay không (trong số các vi khuẩn có mặt tại thời điểm obt các tác giả của nghiên cứu đã tìm thấy Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces naeslundii, Fusobacterium nucleatum và Enterococcus faecalis), tất cả các case đều thành công khi các ống tủy được obt tới hoặc quá điểm cuối trên phim. Từ nghiên cứu thú vị này, chúng ta có thể kết luận như sau: bởi vì không thể đảm bảo vô trùng trong ống tủy, cơ hội thành công (chắc chắn nhất) đạt được khi hệ thống ống tủy được lấp đầy đến chóp và phía bên, mặc dù điều đó có nghĩa là có thể có vật liệu dư vượt ra ngoài giới hạn của ống tủy. Điều này phù hợp với những phát hiện của Peters và cộng sự, họ đã chứng minh rằng sự hiện diện của vi khuẩn dương tính tại thời điểm obt không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Do đó, sự khác biệt giữa “chóp trên phim” và “điểm cuối của ống tủy trên phim” phải được hiểu đầy đủ. Nếu ống tủy không thẳng và các lỗ chóp (foramen) ở mặt xa, hoặc trên mặt gần của chân răng, rõ ràng là nó không liên quan gì đến “chóp trên phim”, do đó vô nghĩa khi sửa soạn và obt cách chóp trên phim 0.5mm. Lỗ chóp ở mặt gần hoặc xa có thể được coi là “điểm cuối trên phim của ống tủy”. Mặt khác, khi các lỗ thoát nằm ở mặt ngoài hoặc trong của chân răng, không thể nhìn thấy hình ảnh điểm cuối của ống tủy trên phim. Trong trường hợp này, sửa soạn và obt được thực hiện ở “chóp điện” và kết quả cuối cùng sẽ có vẻ là “ngắn trên phim – radiographically short”. Nhiều thiết bị định vị chóp đáng tin cậy hiện có sẵn và chúng chỉ ra phần cuối của ống tủy (là các lỗ chóp), chúng không chỉ ra vị trí của điểm nối xi măng-ngà hoặc điểm thắt chóp. Do đó, chúng tôi có thể khẳng định rằng tất cả các điều trị nội nha của chúng tôi đều được thực hiện ở “chóp điện”, khoảng 50% số lần trùng với chóp trên phim vì ống tủy thẳng. 50% số lần còn lại ống tủy cong, và khi nó cong, khoảng 40% số lần cong là ở phía gần hoặc xa (do đó “điểm cuối của ống tủy trên phim” vẫn có thể nhìn thấy trên phim X quang), và chỉ khoảng 10% số lần cong là về mặt ngoài hoặc trong. Đây là những trường hợp mà chúng ta chỉ dựa vào máy định vị chóp và đây là những trường hợp có vẻ “ngắn trên phim”.

3. Overextension và Overfilling

Quá hoặc thiếp chóp (overextension/underextension) là obt thiếu theo chiều dọc, do đó chưa tới hoặc quá lỗ chóp (apical foramen). Trám bít thiếu (underfilling) là chỉ sự obt được thực hiện không đầy đủ theo không gian 3 chiều (ví dụ: trám bít ngắn trong ống tủy dài hơn và rộng hơn, hoặc chỉ có xi măng). Trám bít dư (overfilling) đề cập đến sự obt, được thực hiện trong không gian ba chiều, trong đó một phần của vật liệu bị đẩy ra ngoài các lỗ chóp. Tình trạng của ống có trám bít dư nhẹ thì khá khác với ống tủy quá chóp hoặc trám bít thiếu. Trong trám bít dư, obt lấp đầy toàn bộ mô nội nha trong không gian ba chiều, và vật liệu thừa đẩy ra khỏi chóp. Trong trường hợp thứ hai (quá chóp), vật liệu obt đẩy ra ngoài chóp mà không bịt kín các lỗ chóp và do đó không làm bít hệ thống ống tủy theo ba chiều. Ingle tuyên bố rằng tỷ lệ thành công cao có thể đạt được mặc dù trám bít dư. Weine nói rằng gutta-percha được dung nạp rất tốt bởi các mô quanh chóp, hiếm khi xảy ra trường hợp thất bại sau điều trị được ghi nhận cùng với việc trám bít dư. Hầu hết các trường hợp không cho thấy bằng chứng phim quanh chóp bất thường (Hình 22-14), và trong một số trường hợp, có sự tiêu của phần trám bít dư nhờ sự thực bào (Hình 22-15). Có vẻ như các yếu tố chính liên quan đến thất bại nội nha là làm sạch tủy không đầy đủ hoặc bít ống tủy không đủ, trong khi apical extent không phải là yếu tố quyết định.

Các nghiên cứu mô học trên động vật của Deemer và Tsaknis và của Tavares và cộng sự đã chứng minh rằng gutta-percha được các mô quanh chóp dung nạp tốt. Kết quả của họ đồng ý với kết quả của Schilder trên mẫu của người. Gutierrez và cộng sự đã chứng minh trên động vật rằng gutta-percha tiếp xúc với các mô thì dịch mô sẽ phân hủy và sau đó bị đại thực bào loại bỏ. Điều này tương ứng với hiện tượng lâm sàng được ghi nhận ở vùng quanh chóp của người. Bergenholtz và cộng sự nói rằng trong trường hợp trám bít dư, vật liệu trám bít không nhất thiết là nguyên nhân ngay lập tức gây ra thất bại. Gutta-percha, cả in vitro trong nuôi cấy tế bào và cấy in vivo trên động vật, đã được chứng minh là tương hợp sinh học. Các nghiên cứu chụp X quang gần đây đã chỉ ra rằng, theo thời gian, các vật liệu trám bít ống tủy quá chóp sẽ không gây ra tình trạng viêm mãn tính và cuối cùng sẽ được loại bỏ khỏi các mô quanh chóp. Các yếu tố cản trở quá trình lành thương trong trường hợp trám bít dư cần được nghiên cứu thêm. Yusuf đã mô tả tình trạng viêm xung quanh các mảnh nhỏ của ngà răng và xi măng được tìm thấy bên ngoài chóp trong mô hạt, nơi chúng hoạt động giống như một dị vật. Ngược lại, các mảnh nhỏ của amalgam hoặc các vật liệu obt ống tủy khác thường liên quan đến phản ứng dạng sợi và sự bao bọc (encapsulation) mà không có phản ứng viêm. Do đó, trám bít dư tối thiểu trên 1 ống tủy được obt kín, làm sạch và tạo dạng thích hợp là điều không mong muốn, nhưng cũng không phải là chỉ định cho phẫu thuật loại bỏ trừ khi có dấu hiệu rõ ràng của điều trị thất bại.

P/s: Vậy tóm lại, theo tác giả là nên trám bít đến điểm cuối của ống tủy trên phim kết hợp với máy định vị chóp. Quan trọng là phải obt thật kín, có quá chóp cũng được nhưng cần phải kín!

Nguồn: Rotstein, I., Ingle, J. I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPHUSA.