Việc trám tái tạo thành bên sẽ khôi phục lại vùng tiếp xúc đồng thời tạo ra một lớp seal mặt bên và emergence profile. Kỹ thuật centripetal buildup technique (CBT) có thể được sử dụng để chuyển xoang II thành 1 với mục đích đơn giản hóa quy trình phục hồi khớp cắn. Chương này mô tả các công cụ và kỹ thuật để trám các mặt bên. Một khi điều này đã được thực hiện một cách chính xác, bề mặt khớp cắn có thể được tạo hình hiệu quả và có thể dự đoán được.
Đối với xoang II, nên khôi phục lại thành gần bị thiếu. Điều này đòi hỏi kiến thức giải phẫu về vùng bị ảnh hưởng: Vùng tiếp xúc khác nhau về chiều rộng, vị trí và từng bệnh nhân. Ví dụ, với răng cối nhỏ, vùng tiếp xúc có thể ở phía thân răng nhiều hơn, trong khi ở răng cối lớn, nó nằm ở vị trí gần một phần ba giữa.
Mặt bên là vùng có bề rộng thay đổi, thực hiện các chức năng quan trọng:
- Bảo tồn sinh lý mô răng
- Bảo vệ cấu trúc nha chu bên dưới
- Chuyển lực nhai từ răng này sang răng khác
Vị trí vùng tiếp xúc, độ mở rộng trên-dưới và profile giải phẫu có thể được đánh giá cả trên X quang và lâm sàng. Mặt bên cong theo cả hai hướng ngoài trong và trên-dưới. Độ kín vùng tiếp xúc mặt bên và sự biến đổi về mặt giải phẫu của các đường cong ở mặt bên có thể được tái tạo bằng phương pháp trực tiếp bằng cách sử dụng các khuôn trám bán phần được tạo hình sẵn với nhiều độ lồi.
1. Khuôn trám xoang II
Một khuôn trám hoạt động như một giá đỡ cho vật liệu phục hồi trong quá trình trám. Nó mang thông tin giải phẫu trải rộng trên một khu vực từ rìa cổ đến đỉnh của gờ bên. Do tính chất phi giải phẫu, khuôn trám dải đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn trong việc thiết lập các vùng tiếp xúc chính xác so với khuôn trám bán phần có nhiều độ lồi được sử dụng với hệ thống ổn định bên ngoài (ví dụ: , Tofflemire, Waterpik) và tự động (Hình 6-2).
Khuôn trám dải và bán phần được làm từ thép hoặc axetat. Các nghiên cứu lâm sàng và in vitro cho thấy không có sự khác biệt về chất lượng viền miếng trám ở xoang II, cho dù được thực hiện với khuôn axetat hay kim loại. Profile được tạo bằng khuôn trám dải là phẳng và xiên, vùng tiếp xúc được đưa về phía mặt nhai, và đỉnh gờ bên được dịch chuyển về phía thành gần của răng liền kề (xem Hình 6-2a), tạo ra một nguy cơ gãy cao ở gờ bên.
Vùng tiếp xúc được thiết lập giữa các răng cối nhỏ có xu hướng hướng về bề mặt nhai; vị trí vùng tiếp xúc giữa răng cối nhỏ và răng cối lớn và giữa răng cối lớn và răng cối lớn có xu hướng đi về phía cổ. Đối với cả răng cối nhỏ và răng cối lớn, gờ bên cong về phía trung tâm của mặt nhai và cho phép lực nhai được đi theo trục răng vì nó gần với trọng tâm của răng. Khuôn trám bán phần được định hình với nhiều độ lồi để chúng giống với profile của răng. Chúng là những khuôn trám duy nhất có thể mô phỏng độ cong trên-dưới và ngoài-trong của răng cối nhỏ và răng cối lớn một cách tương đối tự nhiên (xem Hình 6-2b). Độ lồi của các mặt bên thể hiện sự biến đổi đáng kể về mặt giải phẫu giữa các răng của 1 cá thể và giữa các cá thể, và khuôn trám bán phần tốt nhất phải được chọn cho từng trường hợp lâm sàng riêng lẻ dựa trên cách tiếp cận hợp lý. Tùy thuộc vào nhà sản xuất, khuôn trám bán phần có thể có chiều cao khác nhau (3,5 đến 7,5 mm), độ dày (0,025 đến 0,04 mm) và độ cong (Hình 6-3 và 6-4). Một số khuôn trám thép có lớp phủ ngăn cản composite dính vào bề mặt khuôn trám. Tuy nhiên, khuôn trám thép thông thường là quá đủ cho nhiệm vụ này.
Chọn khuôn trám bán phần
Khuôn trám kim loại là sự lựa chọn tốt nhất. Khuôn trám axetat không cho phép kiểm tra độ khớp viền miếng trám một cách chính xác do thiếu tương phản quang học.
Việc lựa chọn khuôn trám bán phần được xác định bằng cách khớp điểm lồi tối đa của khuôn trám với điểm lồi tối đa của răng, xác định diện tích tiếp xúc. Phép đo này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng cây đo túi nha chu để ghi lại khoảng cách giữa rãnh nướu với đê và chu vi tối đa giữa các răng, được sử dụng để thiết lập vùng tiếp xúc (Hình 6-7a và 6-7b). Phép đo được chuyển tới khuôn trám đã chọn và bác sĩ kiểm tra xem nó có khớp với điểm có độ cong tối đa không (Hình 6-7c). Nếu có hai xoang liên tiếp liền kề, hai khuôn trám bán phần liền kề sẽ được định vị.
2. Chêm
Chêm được làm từ gỗ hoặc nhựa. Nhựa có thể là loại thường hoặc có dạng giải phẫu. Mặt cắt ngang của một cái chêm luôn có hình tam giác. Chêm về cơ bản thực hiện bốn chức năng:
1. Ổn định khuôn trám.
2. Điều chỉnh khuôn trám cho phù hợp để tránh trám dư hoặc lõm.
3. Đơn giản hóa việc đặt khuôn trám bán phần.
4. Hỗ trợ ring phân cách dịch chuyển tạm thời các răng (Hình 6-9).
Sau khi tái tạo, việc tháo ring phân cách sẽ định vị lại các răng để thiết lập sự tiếp xúc giữa các răng với độ khít thích hợp. Chêm thường phải được chèn vào nơi có tam giác kẽ rộng để có đủ không gian cho đầu vuông của chêm, thường theo hướng từ trong ra ngoài (Hình 6-10). Bất kể hướng chèn nào, điều quan trọng là đảm bảo chêm và khuôn trám hoàn toàn phù hợp để khôi phục chính xác mặt bên. Đầu chêm và đầu vuông phải được lộ ra đều nhau ở cả hai bên (ngoài và khẩu cái/mặt lưỡi) của vùng kẽ răng để cho phép tương tác chính xác với ring phân cách.
Khi đặt một cái chêm gỗ, trước tiên nó có thể được ngâm trong xà phòng lỏng hòa tan trong nước để giúp ngăn chặn sự dịch chuyển của đê cao su (Hình 6-12).
Chèn chêm
Phần cong của đầu được đặt trên đê nằm phía trên gai nướu mặt bên (Hình 6-13a). Chêm quay xuống về phía gai nướu (Hình 6-13b). Trong khi quay, chêm được đẩy dần theo hướng ra phía ngoài (Hình 6-13c). Khi nó tiến vào vùng tiếp giáp, chêm ổn định giữa các răng, tạo ra một lực đẩy hơi về phía xa và đẩy ra ngoài (giống như một đòn bẩy) (Hình 6-13d). Trong quá trình chèn chêm, bác sĩ lâm sàng phải duy trì áp lực và cảm nhận lực cản của thành răng. Nếu chêm trượt quá dễ dàng giữa các răng và lực cản được nhận thấy là nhẹ hoặc nếu chỉ có đầu tip gá vào thì chêm phải được coi là không phù hợp. Hình 6-14 trình bày một số mẹo và thủ thuật khi sử dụng chêm.
Việc sử dụng chêm cũng rất quan trọng trong quá trình sửa soạn xoang trám Loại 2. Việc tiếp cận các xoang mặt bên dẫn đến nguy cơ tổn thương răng lân cận do bác sĩ và cũng có thể làm hỏng đê cao su, cần phải thay thế. Điểm dễ bị tổn thương nhất của đê là phần bao phủ gai nướu. Sau khi được định vị, chêm về cơ bản sẽ thực hiện hai chức năng:
1. Di răng tạm thời, tách nhẹ vùng tiếp xúc
2. Bảo vệ khỏi hư đê cao su do tiếp xúc với dụng cụ quay
Trường hợp trong Hình 6-15 minh họa vai trò của chêm trong việc bảo vệ đê. Kỹ thuật chêm lũy tiến cũng được sử dụng để tăng dần khoảng cách giữa các răng. Điều này có thể hữu ích, chẳng hạn như khi chèn khuôn trám vào mặt bên chật. Chêm đầu tiên (xem Hình 6-15e) được định vị để bắt đầu di răng tạm thời. Sau khoảng 8 đến 10 giây, chêm đầu tiên được tháo ra và khuôn trám bán phần được định vị và ổn định bằng chêm có kích thước lớn hơn (xem Hình 6-15f).
Chêm gỗ
Chêm gỗ là loại chêm được sử dụng phổ biến nhất. Chúng là sản phẩm đầu tiên có mặt trên thị trường và có lẽ vẫn đáng tin cậy nhất. Chúng được sử dụng để lắp khuôn trám mặt bên vào cổ răng và hoạt động như dụng cụ tách. Một khía cạnh rất hữu ích của chêm gỗ là chúng hút nước, nở ra và phồng lên, giúp cải thiện độ vừa khít của khuôn trám. Bằng cách tạo lực đẩy giữa các răng, chúng tạo ra sự dịch chuyển từ từ, tối thiểu mà không làm tổn thương mô nha chu. Chèn một chêm vào giữa hai răng sẽ tạo ra hiệu ứng đòn bẩy. Răng phải chịu một lực đẩy đẩy chúng ra khỏi nướu một chút. Ring phân tách thực hiện việc tách răng tạm thời đáng kể. Hoạt động kết hợp của cả hai dụng cụ tạo ra một vùng tiếp xúc rất chặt chẽ.
Mặt cắt ngang có hình tam giác ở phần đầu và dọc theo thân và hình vuông hoặc hình chữ nhật ở phần cuối. Mặt cắt ngang hình vuông của phần phía sau cho phép chêm đạt được độ bám ổn định khi sử dụng kẹp gắp để lắp và tháo. Phần phẳng của tay cầm kẹp gắp thực hiện lực đẩy vào phần phẳng phía sau của chêm.
Các chêm gỗ có bán trên thị trường được mã hóa màu, thay đổi tùy theo nhà sản xuất và phân loại chúng theo kích thước (chiều cao và chiều rộng). Một số chêm có cùng chiều cao nhưng chiều rộng khác nhau (mặt cắt hình chữ nhật), trong khi một số khác có cùng chiều rộng nhưng chiều cao khác nhau (mặt cắt hình chữ nhật). Một số có cùng chiều cao và chiều rộng (mặt cắt ngang hình vuông). Chêm gỗ nhỏ hơn rất hữu ích cho bệnh nhân trẻ em và trong mọi trường hợp mặt bên chật hẹp.
Chêm nhựa
Chêm nhựa có thể là dạng tiêu chuẩn hoặc giải phẫu. Miếng chêm tiêu chuẩn quá cứng và không thích ứng với giải phẫu của răng. Đôi khi chúng được trang bị tay cầm giúp đơn giản hóa quy trình định vị. Giống như chêm gỗ, chúng được mã hóa màu sắc và phân loại theo kích cỡ. Chêm giải phẫu không thể hút nước và nở ra, nhưng hình dạng giải phẫu của nó bù đắp cho khuyết điểm này vì nó rất phù hợp với nướu (không nén gai nướu) và hình dạng giải phẫu cụ thể của cổ.
FenderWedges (Directa) là các chêm nhựa được trang bị một tấm khuôn trám và chỉ được khuyến nghị sử dụng khi chuẩn bị hộp xoang II. Trong khi chêm bảo vệ đê, tấm khuôn trám bảo vệ răng lân cận khỏi tổn thương do bác sĩ gây ra. Hiện có sẵn các phương pháp thay thế để ngăn ngừa tổn thương cho các răng lân cận (Hình 6-18).
Một loại chêm nhựa được giới thiệu gần đây được trang bị cánh silicon có thể mở rộng theo không gian có sẵn. Khả năng thích ứng với rìa xoang làm cho chúng trở thành sự lựa chọn thiết thực trong các xoang có vai cổ lõm như minh họa trong Hình 6-20.
Lựa chọn chêm trong các tình huống giải phẫu phức tạp
Trường hợp cổ bị lõm, miếng chêm có cánh silicon rất hữu ích nhưng không cần thiết. Chêm gỗ có thể được chèn bằng cách xoay trục của chúng 90 độ. Phần trên của chêm lồi khi chuyển từ phần ba giữa sang phần ba trước. Chúng rất phù hợp với các hình dạng giải phẫu lõm như Hình 6-20. Tình huống lâm sàng này, đặc trưng bởi cổ thấp với mặt lõm, không phải là ứng viên phù hợp cho phương pháp điều trị với thông thường. Trong trường hợp này, khuôn trám bán phần axetat đã được sử dụng để cho phép quan sát lâm sàng vị trí đặt chêm gỗ. Các chiến lược sau đây có thể được thực hiện trong tình huống này:
- Đặt một chêm nhựa có cánh silicone.
- Đặt một chêm gỗ chèn song song với mặt phẳng nhai (xoay 90 độ).
- Đặt một chêm đã được sửa đổi.
- Đặt vật liệu tương thích (polytetrafluoroethylene [PTFE]) giữa nền và chêm.
- Nếu không thể định vị được chêm gỗ và/hoặc không thể lắp khuôn trám chính xác thì phải xem xét một chiến lược hoàn toàn khác, chẳng hạn như phẫu thuật cắt xương và các quy trình phục hồi gián tiếp.
3. Ring phân cách
Việc sử dụng đúng khuôn trám bán phần và ring phân cách sẽ giúp đạt được vùng tiếp xúc chặt và đường viền giải phẫu được xác định rõ ràng để giảm thiểu việc sử dụng các dụng cụ quay trong quá trình hoàn thiện.
Ring phân cách về cơ bản thực hiện hai chức năng:
1. Di răng tạm thời để giải quyết vấn đề về khoảng trống do khuôn trám bán phần để lại sau khi lấy ra
2. Cho phép gá một khuôn bán phần vào thành ngoài và trong khẩu cái
Các ring phân cách có xu hướng mất đi khả năng đàn hồi khi sử dụng. Các cánh tay phải được nén và di chuyển cùng nhau định kỳ để kích hoạt lại bộ nhớ đàn hồi.
3.1. Ring phân cách tiêu chuẩn
Ring tiêu chuẩn (Hình 6-21) là loại linh hoạt nhất và có thể thích ứng với mọi tình huống lâm sàng. Cánh tay ngắn là lý tưởng cho các phục hồi xoang II đơn lẻ. Cánh tay dài rất hữu ích cho các răng dài và nhiều lỗ sâu xoang II khi chúng được lắp chồng lên các ring tay ngắn (xem Hình 6-21d).
Các ring thế hệ đầu tiên có khả năng phân tách hạn chế và sau đó đã được cải tiến để khắc phục nhược điểm này. Chúng có thể được định vị theo ba cách khác nhau, tùy theo thiết kế xoang. Điều này cho phép khuôn trám bán phần được gắn hiệu quả hơn vào thành ngoài và thành trong còn lại.
Đặt ring phân cách tiêu chuẩn
Các đầu được chèn vào giữa khuôn trám và chêm
Đây là vị trí lý tưởng (Hình 6-22). Biến dạng chêm do sự uốn cong gây ra bởi các cánh tay ring phân cách giúp cải thiện sự thích ứng cổ của khuôn trám, trong khi vị trí của các đầu ở mặt ngoài của thành hộp giúp cải thiện sự thích ứng của khuôn với mặt ngoài và mặt trong răng.
Các đầu của ring nằm phía trên chêm
Phương pháp này lý tưởng cho các lỗ sâu có hộp mặt bên nhỏ (Hình 6-23). Ring đóng lại, tạo ra một lực tách và bịt kín khuôn trám bán phần. Phải tránh bằng mọi giá kiểu định vị này đối với hộp rộng vì các cánh tay ring sẽ đóng vào khuôn trám, uốn cong nó về phía xoang. Nếu được tái tạo lại, profile của thành gần sẽ không đều, không tiếp xúc với răng lân cận.
Đặt một hoặc cả hai đầu phía sau chêm
Giải pháp này (Hình 6-24) thích hợp hơn khi hộp rất rộng ở mặt trong và/hoặc khẩu cái và đầu ring phân cách có thể xẹp xuống xoang nếu nằm giữa khuôn và chêm. Kiểu đặt này cũng được khuyên dùng với cổ nằm về phía chóp vì sự biến dạng gây ra bởi các đầu của ring trên chêm thường cho phép khớp vừa vặn hơn.
3.2. Ring phân cách bằng nhựa và silicone
Hệ thống ring phân cách có các đầu bằng nhựa hoặc silicon cứng và được trang bị hai vết lõm hình chữ V để chứa đầu và đuôi của chêm (Hình 6-25 đến 6-27). Các bộ phận tiếp xúc với khuôn trám và răng lân cận được định hình để cho phép khuôn trám thích ứng về mặt giải phẫu với các thành của hộp. Những ring phân cách này thường mạnh hơn nhiều so với các ring tiêu chuẩn. Tuy nhiên, chúng chỉ có thể được đặt ở một vị trí. Điều này không thể thay đổi một cách chiến lược như trong trường hợp các ring tiêu chuẩn. Một hạn chế nữa là chúng có thể không ổn định ở những răng ngắn, nhỏ hoặc răng chưa mọc hẳn.
Một số ring được bọc nhựa để tăng độ cứng của ring và hiệu ứng chịu lực. Các đầu được bọc silicon có thể biến dạng để vừa với khuôn trám bán phần, cải thiện khả năng thích ứng và giảm thời gian phải loại bỏ phần trám thừa. Bất kể loại ring nào, mục đích của tất cả các ring là tách các răng để chứa khuôn trám bán phần.
4. Tái tạo các thành bên trong trám xoang II
4.1. Hướng dẫn từng bước về Kỹ thuật tích tụ hướng tâm (Centripetal Buildup Technique – CBT)
CBT liên quan đến việc phục hồi giải phẫu thành gần và gờ bên. Quy trình này được giới thiệu để cho phép xoang xoang II được chuyển đổi thành 1. Kỹ thuật này do Bichacho đề xuất bao gồm việc tái tạo dần composite vùng tiếp xúc, thành gần và gờ bên, kết nối về mặt giải phẫu mặt ngoài với mặt trong/mặt lưỡi. Phần trám phải đủ mỏng để bù đắp cho những tác động tiêu cực của sự co rút trên giao diện dán. Bác sĩ lâm sàng sử dụng thông tin giải phẫu còn lại có sẵn trên gờ ngoài và khẩu cái/lưỡi (gần hoặc xa) làm hướng dẫn để tạo kết nối giải phẫu trong khu vực cần trám, sử dụng khuôn trám mặt bên làm hỗ trợ. Nếu phần này được khôi phục với sự chú ý đến chi tiết giải phẫu, nó sẽ mở đường cho việc tạo hình bề mặt khớp cắn đơn giản hơn.
Sau khi khuôn trám bán phần đã chọn được chèn vào, nó sẽ được ổn định bằng chêm. Nếu khuôn trám không vừa khít hoàn toàn với cổ, chêm có thể được di chuyển hoặc có thể thực hiện các chiến lược khác sẽ được giải thích sau trong chương này. Sau đó, ring phân cách được đặt vào vị trí thích hợp nhất (Hình 6-31a).
Sau đó, một bay trám được sử dụng để đặt 1 lượng composite đủ lớn để khôi phục thành bên (Hình 6-31b). Một cây nhồi được sử dụng để đẩy composite về phía khuôn trám và các thành ngoài và khẩu cái của hộp. Sau đó, composite sẽ thích ứng với thành và cổ và nhô lên về phía bề mặt nhai (Hình 6-31c đến 6-31h). Theo hướng dẫn, thành composite phải dày khoảng 1 mm. Ngoại trừ trong những tình huống lâm sàng cụ thể, chiều cao của rìa ít nhiều phải bằng với chiều cao của răng liền kề và do đó dễ tính toán.
Bởi vì thành bên mới trám mỏng (Hình 6-31i), nó có thể bị gãy hoặc bong ra khi loại bỏ chất nền, gây ra một khe hở nhỏ không nhìn thấy được trên lâm sàng (Hình 6-31j). Điều này có thể được ngăn chặn bằng cách thêm vật liệu composite lỏng vào điểm nối giữa thành tái tạo và sàn xoang (Hình 6-31k và 6-31l). Sau khi trùng hợp, thành bên sẽ ổn định hơn nhiều và khi đó có thể tháo ring phân cách (Hình 6-31m và 6-31n) và khuôn trám (Hình 6-31o đến 6-31q). Miếng chêm vẫn được đặt để bảo vệ khỏi bị nhiễm bẩn bởi máu và/hoặc nước bọt từ mặt bên (Hình 6-31r và 6-31s).
Khi khuôn trám bán phần đã được loại bỏ, thành bên sẽ được hoàn tất trước khi hoàn thành việc tái tạo mặt nhai (Hình 6-31t đến 6-31x). Việc hoàn thiện ở giai đoạn này cho phép xác định được viền phục hồi, giúp đơn giản hóa tạo hình khớp cắn. Quy trình hoàn thiện có thể được thực hiện bằng cách sử dụng đĩa kim cương có hạt trung bình và/hoặc mũi khoan đá Arkansas. Các đĩa kim cương phải được lắp vào một tay khoan khuỷu ring màu xanh, tốc độ thấp, hoạt động mà không cần tưới nước và sử dụng làm mát không khí nếu cần thiết để đạt được khả năng kiểm soát vận hành chính xác. Các đĩa này loại bỏ những bất thường ở gờ bên mới được phục hồi. Tùy chọn mũi khoan đá tốt nhất của Arkansas là thiết kế ngọn lửa được sử dụng với tay khoan chậm. Mục đích của mũi khoan là để xác định và tinh chỉnh kết nối cổ-mặt nhai.
4.2. CBT biến đổi
Một thời gian dài đã trôi qua kể từ khi kỹ thuật ban đầu được công bố và một số thay đổi đã được đề xuất. Phổ biến nhất trong số này là kỹ thuật sandwich mở. Phổ biến thứ hai là kỹ thuật phân đoạn (tái tạo từng bước thành bên).
4.2.1. Sandwich mở
Việc biến đổi CBT thành sandwich mở, được giới thiệu bởi Fabianelli và cộng sự, liên quan đến việc áp dụng một lớp mỏng composite lỏng lên vùng cổ (Hình 6-32). Bằng chứng đã chỉ ra rằng CBT được sửa đổi này mang lại sự thích ứng tốt hơn cho cổ, giảm sự xâm nhập và khoảng trống ở bề mặt tiếp xúc nhưng không làm giảm nguy cơ sâu răng thứ phát.
4.2.2. CBT hai bước
CBT cũng có thể được thực hiện theo hai bước, với bước trám tăng dần ban đầu (mặt ngoài hoặc khẩu cái), sau đó là bước thứ hai. Cả hai phần đều dày. Việc phân lớp composite theo cách này sẽ bù đắp cho những tác động bất lợi của sự co do trùng hợp và thông tin hình thái quan trọng hơn được chuyển đến các thành và đỉnh còn sót lại vì các lớp dày hơn.
Trong CBT cổ điển và hai bước, các tác giả luôn sử dụng phương pháp tiếp cận sandwich mở liên quan đến việc dùng composite lỏng vào vùng cổ, sau đó trùng hợp. Lựa chọn này là do sự thuận tiện, cho phép bác sĩ lâm sàng xem toàn bộ bờ và đảm bảo rằng nó được bao phủ bởi vật liệu, tránh vô tình để lại khoảng trống giữa răng và phục hồi ở giai đoạn tạo hình. Lớp composite được định vị giữa thành và khuôn và được nén (Hình 6-33a đến 6-33d). Bàn chải mới được làm ẩm bằng nhựa tạo hình giúp đơn giản hóa việc thích ứng composite và cải thiện chất lượng của seal với mô răng còn lại (Hình 6-33e).
Lớp được tạo hình và điều chỉnh phải đóng vai trò là phần tiếp theo của cấu trúc giải phẫu còn lại, tương ứng với thành trục (Hình 6- 35f). Nghiêng bay trám(đến khoảng 45 độ) có thể làm cho composite trở thành phần mở rộng của cấu trúc răng còn lại (Hình 6-33g đến 6-33j).
Các bước này được lặp lại ở phía bên kia (Hình 6-33k đến 6-33n). Vật liệu composite được điều chỉnh và nén giữa cổ, khuôn trám, thành trục và vật liệu composite được đặt ở bước trước. Các chiều cao của gờ bên được điều chỉnh, lấy điểm gần thân răng của lớp composite đầu tiên làm tham chiếu, luôn nhớ đánh giá chính xác tham chiếu gờ bên của các răng liền kề. Đây là một lý do mà nên luôn cô lập một phạm vi làm việc rộng, nghĩa là bao gồm tất cả các răng trong một góc phần tư từ răng cối lớn cuối cùng đến răng cửa giữa (xem Hình 4-20). Một bay trám được sử dụng để trải composite theo hướng ngoài. Bay được nghiêng 45 độ, sau đó đặt nhẹ nhàng lên composite và di chuyển từ đầu này sang đầu kia tiếp xúc chặt với thành khuôn trám. Điều này kết hợp phần composite đầu tiên với thành trục để định hình các đường cong cổ-nhai và ngoài-trong.
Có thể sử dụng chổi mới được làm ướt để cải thiện khả năng thích ứng của composite (Hình 6-33o). Phần trám chưa trùng hợp đã sẵn sàng để xác định các chi tiết giải phẫu (Hình 6-33p).
Quá trình này về cơ bản bao gồm việc vẽ các rãnh thứ cấp cần thiết (Hình 6-33q đến 6-33u). Định vị đầu dụng cụ gần như song song với mặt phẳng nhai cho phép thấy các giai đoạn tạo hình tiếp theo. Đầu dụng cụ được đưa nhẹ nhàng vào composite và đường đi của rãnh được xác định từ từ (xem Hình 6-33q, 6-33r, và 6-33u). Các rãnh thứ cấp có thể có hoặc không có ở gờ bên của răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ. Đôi khi chỉ có một, nhưng có thể có hai hoặc ba. Nếu một rãnh thứ cấp khác được tạo hình, quy trình được thực hiện lại hoặc rãnh được xác định bằng cách ấn đầu dụng cụ trong composite bằng cách nén và biến dạng (xem Hình 6-33q).
Khi tạo hình 1 rãnh, composite sẽ biến dạng để tạo ra hai cạnh và hai gờ thứ cấp (xem Hình 6-33u). Sau khi giải phẫu gờ bên chính xác, phần trám thứ hai sẽ được trùng hợp. Ring phân cách (Hình 6-33v) và khuôn bán phần (Hình 6-33w) được tháo ra, nhưng không loại bỏ chêm gỗ, vì điều này duy trì sự cầm máu ở vùng gai nướu. Giữ các răng tách biệt một chút giúp mũi khoan và đĩa tiếp cận dễ dàng hơn trong quá trình hoàn thiện và xác định đường viền cuối cùng, được thực hiện sau khi ring phân cách và khuôn trám bán phần đã được tháo ra (Hình 6-33x). Để quản lý tỷ lệ một cách chính xác, điều cần thiết là đảm bảo rằng rìa ngoại vi của phục hồi được xác định rõ ràng và hoàn thiện trước khi hoàn thiện bề mặt nhai. Một đĩa mài (Hình 6-33y) được sử dụng để xác định đường viền khớp cắn của gờ bên. Điều quan trọng là phải làm việc mà không tưới nước để có tầm nhìn tốt ; tuy nhiên, phụ tá nên làm mát khu vực đó và loại bỏ vật liệu đã mài bằng xịt hơi. Mũi khoan bằng đá Arkansas có thể được sử dụng để đánh dấu chỗ lõm mặt bên của các rãnh thứ cấp (Hình 6-33z). Đầu hoạt động bằng cách tạo ra một lỗ rỗng bên ngoài các gờ thứ cấp. Gờ bên tạo thành có các gờ thứ cấp sẽ làm nổi bật bề mặt nhai trong tương lai với các chi tiết giải phẫu. Xoang II hiện được chuyển thành xoang I (Hình 6-33aa), đơn giản hóa giai đoạn tạo hình mặt nhai tiếp theo (Hình 6-33bb).
CBT thông thường hoặc hai bước: Tiêu chí ra quyết định
Khi so sánh hai kỹ thuật này (Hình 6-34 và 6-35), việc xây dựng theo các bước giúp có thể tạo hình gờ bên có cấu trúc chắc chắn hơn với nhiều chi tiết giải phẫu hơn, giúp đơn giản hóa việc tạo hình khớp cắn. CBT thông thường giúp quản lý phục hồi dễ dàng hơn trong các xoang 2 nhỏ vì nó để lại đủ không gian tạo hình khớp cắn. Theo hướng dẫn, CBT thông thường được khuyến nghị khi kích thước xoang II lên tới 1/3 khoảng cách gần xa và lên đến 2/3 khoảng cách giữa hai múi ngoài trong; Nên thực hiện CBT hai bước nếu xoang rộng hơn (Hình 6-36).
Tính chiều cao của gờ bên và tiếp xúc khớp cắn
Với sự hiện diện của đê cao su, gờ bên và mặt nhai được tạo hình theo kinh nghiệm mà không kiểm tra các tương tác tĩnh và động trong khi nhai. Các tham số tham khảo để trám có thể chấp nhận được về mặt chức năng như sau:
- Xác định chiều cao của gờ bên so với răng liền kề.
- Đọc thông tin giải phẫu từ chu vi mặt nhai còn lại, đánh giá cẩn thận mức độ nghiêng của sườn răng còn lại.
- Đọc giải phẫu các răng liền kề, đánh giá độ dốc của của các múi, tính đều đặn về mặt giải phẫu của các khe và độ mòn chức năng trên múi và các gờ.
- Khi thay thế các phục hồi cũ, hãy đánh giá chiều cao và góc của các phục hồi trước khi tháo chúng ra, cố gắng không vượt quá giới hạn khớp cắn trong giai đoạn tạo hình.
- Nếu có tổn thương sâu răng mới hình thành, hãy đánh giá giải phẫu răng trước khi khoan.
Các biện pháp như vậy không loại trừ vĩnh viễn nhu cầu điều chỉnh khớp cắn sau khi trám hoàn tất, nhưng chúng chắc chắn làm giảm mức độ cần mài chỉnh.
5. Các mẹo và thủ thuật trám xoang II
5.1. Loại bỏ chất dán dư
Sau khi hộp đã được chuẩn bị và quá trình dán hoàn tất, mục đích là đạt được độ kín tối ưu và tạo hình chính xác bề mặt nhai để làm cho răng có đầy đủ chức năng. Trong quá trình xoi mòn axit và bôi chất dán, các răng liền kề được bảo vệ bằng khuôn trám hoặc băng PTFE. Trước khi trùng hợp, vùng cổ phải được làm sạch bằng chỉ nha khoa không bôi sáp để loại bỏ chất dán dư có thể cản trở việc đưa khuôn trám vào (Hình 6-38).
5.2. Bảo tồn men răng khỏe mạnh mỏng manh ở vùng cổ
Một khi quá trình khử khoáng đã vượt ra ngoài lớp men răng, nó sẽ xâm lấn vào ngà răng và kéo dài dọc theo điểm nối men ngà. Nha khoa bảo tồn hiện đại nhằm mục đích bảo tồn các mô răng khỏe mạnh, đặc biệt là men răng, là liên kết mạnh mẽ nhất khi xây dựng một miếng trám ổn định, bền bỉ. Theo nguyên tắc này, nếu sâu cổ xuất hiện ở điểm nối men ngà, bác sĩ có xu hướng loại bỏ men răng đã khử khoáng và ngà răng sâu và cố gắng bảo tồn tất cả men răng không bị hư hại. Một khi việc sửa soạn đã được hoàn tất theo phương pháp bảo tồn này, có thể vẫn còn một vùng men răng nhỏ không được ngà răng nâng đỡ. Phần này có thể bị gãy nếu một cái chêm tác động vào nó (Hình 6-39a).
Do đó, nên thực hiện quy trình dán trước khi định vị khuôn trám, chêm và ring phân cách. Khoảng trống cổ được lấp đầy bằng cách thêm composite lỏng để hỗ trợ thành men răng không có ngà nâng đỡ. Nên áp dụng composite lỏng bằng dụng cụ nhọn để kiểm soát tốt hơn khi trải vật liệu và giảm nguy cơ kết hợp bọt khí. Sau khi composite lỏng đã được trùng hợp và thành men được gia cố, chất nền và chêm có thể được định vị mà không gây ra nguy cơ làm gãy men vùng cổ (Hình 6-39b). Hình 6-40 trình bày một trường hợp lâm sàng minh họa kỹ thuật này.
5.3. Khôi phục một xoang lớn khiến ring làm biến dạng khuôn trám
Khi hộp xoang hở quá mức theo hướng ngoài hoặc trong hoặc khi thiếu một múi hoặc một phần của múi, áp lực do ring phân cách có thể làm biến dạng khuôn trám bán phần, thay đổi hình dạng giải phẫu của phục hồi trong tương lai (Hình 6-41a). Trước khi định vị khuôn trám, chêm và ring phân cách, một phần của múi bị thiếu có thể được tái tạo freehand với sự trợ giúp của bay trám tạo hình (Hình 6-41b). Thành mới được khôi phục hỗ trợ khuôn trám bán phần để đảm bảo mặt cắt giải phẫu cân đối (Hình 6-41c). Hình dạng phục hồi ngoài-trong và trên-dưới sẽ tự nhiên và vùng tiếp xúc sẽ rộng (Hình 6-41d đến 6- 41f).
5.4. Khoảng mặt bên quá chật cho một chêm
Khi khoảng kẽ răng chật và ngay cả chêm nhỏ nhất cũng không thể đưa qua vùng tiếp xúc giữa các kẽ răng, việc tách răng tạm thời có thể đạt được bằng cách sử dụng hai miếng chêm chèn từ hai phía đối diện và hoạt động song song (Hình 6-42). Trong tình huống này, ring phân cách tiêu chuẩn là tốt nhất. Nó phải được lắp với các đầu ring được định vị trên chêm.
5.5. Kỹ thuật lấy dấu khuôn trám để tái tạo múi trực tiếp
Như đã thảo luận ở chương 5, khi chọn loại phục hồi (trực tiếp hoặc gián tiếp), tốt nhất nên chọn phục hồi gián tiếp khi mất múi răng do khó khăn trong việc tái tạo múi răng mà không có tham chiếu khớp cắn (tức là với cách ly đê cao su). Tình huống sẽ rất khác khi nhu cầu mài múi phát sinh trong quá trình thực hiện. Khi một tổn thương sâu răng đã làm xói mòn nền của múi răng, trước khi thu nhỏ múi, nhu cầu phục hồi gián tiếp có thể được khắc phục bằng cách sử dụng kỹ thuật lấy dấu khuôn trám đã được sửa đổi. Kỹ thuật này liên quan đến việc tạo ra một silicon index được sử dụng làm mẫu khuôn trám để tăng thể tích của múi cần mài. Việc giảm múi một phần hoặc toàn bộ dẫn đến một xoang quá lớn để khuôn trám bán phần được định vị chính xác. Trong một xoang lớn như vậy, các đầu của khuôn trám sẽ xẹp xuống xoang dưới áp lực của ring phân cách và bị biến dạng. Kỹ thuật này giúp giảm chiều rộng của hộp và thực hiện CBT mà không cần phải sử dụng biện pháp khôi phục gián tiếp. Trường hợp lâm sàng trong Hình 6-43 cho thấy kỹ thuật thay thế phục hình amalgam cũ trên răng cối lớn lớn thứ nhất hàm trên.
5.6. PTFE giữa ring và khuôn trám
PTFE ngày càng được sử dụng nhiều trong nha khoa. Các ứng dụng của nó bao gồm từ phục hình cố định và cấy ghép đến nha khoa bảo tồn trực tiếp và gián tiếp. Khi ring phân cách không thể điều chỉnh khuôn trám bán phần với mặt ngoài của một hoặc cả hai thành xoang, một khối PTFE có thể được đẩy vào giữa đầu ring phân cách và khuôn trám bán phần (Hình 6-44) để cải thiện khả năng thích ứng và bịt kín khuôn trám vào thành răng còn sót lại.
5.7. PTFE giữa khuôn trám và chêm
Khi giải phẫu cổ răng của răng không cho phép khuôn trám thích ứng đúng với cổ răng, nó có thể được cải thiện bằng cách ép PTFE vào giữa khuôn trám và chêm với sự trợ giúp của bay trám (Hình 6-45). Sự biến dạng của khuôn trám dưới áp lực của PTFE giúp tạo ra một lớp bịt kín rất chính xác giữa cổ răng và khuôn trám.
5.8. Kỹ thuật được đề xuất cho các lỗ sâu quá nhỏ để CBT
Không nên thực hiện CBT khi tổn thương sâu răng không lan ra ngoài gờ bên. Trường hợp lâm sàng được mô tả trong Hình 6-46 liên quan đến tổn thương sâu răng xoang II khu trú ở phía gần và phía xa của răng cối lớn lớn thứ nhất bên phải hàm dưới. Xoang gần quá nhỏ (xem Hình 6-46a đến 6-46c) để có thể thực hiện CBT tiêu chuẩn hoặc hai bước. Trong trường hợp này, nên thực hiện trám xoang gần bằng kỹ thuật tăng dần theo chiều ngang (xem Hình 6-46d đến 6-46g), trong khi xoang xa đủ lớn cho CBT hai bước (xem Hình 6-46h để 6-46k). Sau khi chuyển đổi các lỗ sâu răng từ Loại 2 sang Loại 1 (xem Hình 6-46l), quá trình phục hồi được hoàn thành, hoàn thiện và đánh bóng (xem Hình 6-46m và 6-46n).
5.9. Ring phân cách tùy chỉnh
Các tổn thương sâu răng ở các kẽ răng với giải phẫu ở các kẽ răng còn nguyên vẹn là những ứng viên lý tưởng cho việc xây dựng ring phân cách tùy chỉnh. Nếu giải phẫu giữa các mặt bên được bảo tồn và cần phải chuẩn bị kỹ càng dạng hộp, thì ring tùy chỉnh có thể giúp điều chỉnh khuôn trám và khôi phục lại giải phẫu ban đầu.
Các chỉ định bao gồm:
- Sâu răng loại 2 cỡ vừa và lớn
- Răng có thân răng lâm sàng dài và trung bình
Chống chỉ định bao gồm:
- Răng có thân lâm sàng ngắn
- Các mặt bên không có giải phẫu nguyên vẹn
- Các tình huống lâm sàng không thể định vị được khuôn trám
- Các điều kiện hình thái ban đầu không phù hợp về mặt giải phẫu
Yêu cầu về dụng cụ:
- Ring phân cách tiêu chuẩn (cần thiết).
- Liquid dam. Tránh các vật liệu khác như composite lỏng hoặc nhựa ghi khớp cắn vì chúng quá cứng.
- Xà phòng lỏng để cách ly bề mặt răng và giúp tháo liquid dam dễ dàng hơn sau khi đã đông cứng.
- Khuôn trám bán phần.
Nên chà nhám các đầu ring phân cách nhưng không cần thiết để ngăn ngừa hiện tượng bong tróc liquid dam. Hình 6-47 cho thấy một trường hợp lâm sàng được điều trị bằng ring tùy chỉnh.
Nguồn: Scolavino, S. (2021). Posterior direct restorations. Quintessence Publishing Co, Inc.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/