1. Nguồn gốc của sự thất vọng
Không giống như xoang V, xoang III build-up không phức tạp, nhưng đạt được tích hợp về mặt quang học của vật liệu với cấu trúc răng là một nhiệm vụ khá khó khăn. Những người đã trải qua việc này đều biết rõ vấn đề.
Về mặt kỹ thuật, ngay cả những lỗ sâu xoang III lớn cũng cung cấp khoảng trống hẹp trong quá trình trám, và việc hiệu chuẩn hai màu (men-ngà) là rất khó khăn. Chúng ta sẽ xem xét những xoang này lớn hay nhỏ chỉ nhằm mục đích chuẩn bị vùng viền miếng trám.
Quản lý độ đục bằng cách xếp hai lớp màu đã được chứng minh lâm sàng là không hiệu quả về mặt thẩm mỹ. Và trong nhiều năm thực hiện chiến lược phân lớp này, chúng tôi đã gặp phải một quầng tối bao quanh viền phục hồi ở mặt ngoài, ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Thất bại về mặt thẩm mỹ trong quá trình phục hồi là nguyên nhân gây thất vọng đáng kể.
2. Cách ly từ răng cối nhỏ bên này đến bên kia để có vùng làm việc rộng rãi.
3. Loại bỏ phục hồi cũ và sâu răng, đặc biệt sâu ở răng cửa giữa.
4. Chi tiết về giai đoạn buildup với khuôn, sẽ được thảo luận sau.
5. Ngà răng được đặt và điều chỉnh để chừa lại 0,5 mm cho men răng.
6. Trám men răng, cố gắng tạo sự chính xác trên các vùng tiếp giáp và hạn chế phần dư càng nhiều càng tốt.
7. Tạo mặt xa của răng cửa giữa. Loại bỏ chêm và khuôn sau khi hoàn thiện.
8. Theo dõi sau 2 tuần sẽ thấy quầng tối ở răng cửa bên, nhìn thấy khối đục bên dưới và phục hồi mất thẩm mỹ.
Vấn đề tích hợp
Chúng ta hãy nói về cách tiếp cận hai lớp và một lớp. Rõ ràng trong trường hợp trám xoang IV, việc sử dụng hai lớp màu composite giúp có độ đục và không gian màu rộng hơn, nhưng trong trường hợp phục hồi xoang III thì đó lại là một bất lợi.
Trong mô phỏng kỹ thuật số sau đây, chúng tôi mô tả vấn đề phổ biến về sai lệch độ đục.
Khi xếp lớp men và ngà răng, có nguy cơ đáng kể là không cân bằng hoàn hảo độ dày của khối và khả năng đạt được phục hồi không tích hợp là rất cao. Thất bại về mặt thẩm mỹ trong phục hồi xoang III nói chung không phải là do màu sắc mà là do độ đục không phù hợp dẫn đến thiếu sự hòa trộn.
2. Phân loại độ khó của xoang III
Trong quá trình đơn giản hóa, các xoang mặt bên răng trước có thể được phân loại theo mức độ khó của phục hồi. Sự phân loại này cũng là một khuôn khổ để phác thảo các chiến lược trám. Trên thực tế, việc có một chiến lược xác định là cách giúp quá trình trám nhanh hơn và dễ dự đoán hơn. Sự phân loại này, dựa trên độ rộng của xoang sạch – tức là sau khi sâu răng được loại bỏ và trước khi chuẩn bị viền miếng trám. Bằng cách này, cả chiến lược thiết kế bờ viền và chiến lược trám sẽ được xác định trước một cách hoàn hảo, không còn chỗ cho sự nghi ngờ hoặc những lựa chọn nhất thời.
Các bác sĩ có kinh nghiệm thậm chí có thể lên kế hoạch cho việc này trước khi mở xoang, tuy nhiên, theo quan sát của chúng tôi, xoang III có xu hướng thay đổi đáng kể về những gì được chẩn đoán sau khi xoang sạch. Bác sĩ phải có cơ sở để lựa chọn chiến lược sửa soạn và trám hoàn hảo ngay tại chỗ mà không cần phải do dự. Những quy tắc này giúp làm như vậy.
Nói một cách chính xác, sâu xoang III sẽ trở thành xoang IV nếu có liên quan đến cạnh cắn. Thật không may, điều này có thể xảy ra khi không có wax-up và khóa silicone, do đó cần một quy trình được thiết kế đặc biệt để dễ thực hiện, như sẽ được mô tả sau trong chương này.
3. Nguyên tắc chuẩn bị bờ miếng trám xoang III
Lựa chọn đường hoàn tất mặt ngoài: Trước đây, do thiếu chất dán và vật liệu thẩm mỹ nên các hướng dẫn trám xoang III khá mang tính phá hủy khi tập trung vào khả năng lưu giữ và bảo tồn men mặt ngoài.
Ngay cả khi những vật liệu thẩm mỹ đầu tiên có sẵn để sử dụng hàng ngày, những vật liệu này khá dễ bị nhiễm màu. Những hạn chế này trong quá khứ đã dẫn đến việc thiết lập các hướng dẫn cho việc tiếp cận từ phía khẩu cái để bảo tồn men răng mặt ngoài. Chiến lược này đôi khi mang tính phá hủy rất lớn.
Đề xuất của tác giả về hướng dẫn lựa chọn đường hoàn tất rất đơn giản và giúp bạn dễ dàng lựa chọn chiến lược. Ngược lại với các quy tắc và hướng dẫn cổ điển trước đây, việc lựa chọn đường viền hoàn tất này chỉ được thực hiện sau khi khoang đã sạch hoàn toàn.
Đường viền xoang và cấu trúc quan trọng – các đường chuyển tiếp là những hướng dẫn chính được sử dụng để lựa chọn.
Có vát hay không? Câu hỏi chỉ có hai câu trả lời đơn giản (và một ngoại lệ), và mọi thứ đều phụ thuộc vào việc đường viền xoang sạch có đi đến đường chuyển tiếp hay không.
Quy tắc cơ bản
- Đường vào tốt nhất có thể
- Con đường ít phá hủy mô nhất
- Không có dạng hình học cụ thể
- Lựa chọn đường hoàn tất mặt ngoài
Kích thước vát
Tất nhiên, không phải tạo vát hoặc loại bỏ cấu trúc răng khỏe mạnh là ước mơ của mọi nha sĩ. Thật không may, vì việc chuẩn bị một xoang vượt ra ngoài đường chuyển tiếp mà không vát dễ dẫn đến thất bại về mặt thẩm mỹ, nên tốt hơn hết hãy chỉ là một giấc mơ. Mặc dù các vát dài có khả năng che giấu ranh giới chuyển tiếp rất hiệu quả, nhưng điều đó cũng có nghĩa là dễ mất men răng và việc hoàn thiện cũng như đánh bóng composite đòi hỏi phải làm việc cật lực. Mặt khác, việc tạo một vát ngắn thì không khác mấy so với việc không tạo một vát nào cả.
May mắn thay, một vát trung bình thường đủ để cung cấp sự tích hợp quang học mà không trở nên quá xâm lấn.
Quy tắc
- 45 độ từ bề mặt
- Rộng 1,5 đến 2 mm
- Đánh bóng vát
4. Rủi ro về khuôn trám
Các khuôn giải phẫu được xây dựng với hình dạng lý tưởng để tạo ra các giải phẫu cong ở mặt bên trong các phục hồi răng sau cũng như trước. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là các khuôn có thể bị định hướng sai khỏi đường đi lý tưởng khi có một xoang hở ở răng kế cận. Khiếm khuyết này thường có thể rõ ràng, trong khi đôi khi nó có thể kín đáo đến mức chỉ có thể được nhận ra khi kết thúc điều trị.
Khuôn bán phần bị biến dạng khó nhận thấy. Chúng chống lại khá tốt những lực nhất định, nếu vượt quá lực đó thì có thể thấy khuôn bị nghiền nát. Việc nén và ép composite có thể dịch chuyển khuôn, do đó xâm chiếm khoảng trống ở xoang lân cận và tạo ra phần nhô ra khó phát hiện và loại bỏ.
– Vấn đề này nói chung là không thể nhận ra. Nếu chúng ta đánh dấu vùng bị dư bằng màu đỏ, chúng ta có thể nhận thấy vùng khiếm khuyết quan trọng như thế nào.
– Nếu ca trên được trám, chúng ta sẽ nhận được một phục hồi có đường viền quá mức, rất có thể sẽ làm biến dạng khuôn ở xoang trám tiếp theo.
– Trong những trường hợp khó khăn nhất, miếng trám sau cùng có vẻ phù hợp và vấn đề có thể (hoặc có thể không) được phát hiện cho đến khi bệnh nhân phàn nàn về những khó khăn khi dùng chỉ nha khoa.
5. Chiến lược đặt và tháo khuôn trám
Cố gắng tạo một điểm tiếp xúc với hai khuôn trám tại chỗ về cơ bản sẽ thất bại. Tuy nhiên, một số lợi ích của việc kết hợp hai khuôn trám khiến việc tìm ra chiến lược tránh thất bại trở nên hấp dẫn.
Vì việc đặt khuôn trám đồng thời là hệ thống tốt nhất để tránh tất cả các cạm bẫy đã đề cập trước đó, nên một giải pháp rất đơn giản đã được tìm ra để đạt được điểm tiếp xúc tốt trong khi sử dụng đồng thời hai khuôn trám liền kề: loại bỏ khuôn theo chiến lược.
Phương pháp này cực kỳ đơn giản. Khi hai khuôn trám được đặt đúng vị trí, một khoang sẽ được lấp đầy và composite được trùng hợp. Sau đó, khuôn trám đã được sử dụng có thể được loại bỏ và chỉ có một khuôn trám được giữ nguyên trong khi trám xoang thứ hai.
Trước khi tiến hành phục hồi xoang thứ hai, chêm được đẩy sâu hơn để tạo thêm khoảng. Điều này sẽ cho phép đạt được điểm tiếp xúc chặt sau khi xoang thứ hai được lấp đầy.
Định hướng khuôn trám
Hình dạng giống hạt đậu của các khuôn trám có một mặt lồi và một mặt lõm. Hình dạng này có thể rất thuận lợi nhưng cũng có thể là trở ngại nếu chúng ta không biết cách xử lý nó trong thực hành lâm sàng.
May mắn thay, có một quy tắc đơn giản: quy tắc ConCavity. Phía mà xoang hướng về là phía mà phần lõm sẽ được đặt. Lấy một xoang hướng về phía ngoài làm ví dụ, chúng ta có thể nói “xoang mặt ngoài, lõi mặt ngoài (labial cavity, labial concavity)”, ngược lại, với khoang hướng về phía khẩu cái, tức là “xoang khẩu cái, lõm khẩu cái.”
Quy tắc ConCavity cho phép bác sĩ lâm sàng định vị khuôn trám theo cách cho phép nhìn rõ nhất về khoang và răng lân cận. Điều này không chỉ mang lại sự thoải mái khi trám răng mà còn cho phép theo dõi giải phẫu của răng cần phục hồi và răng kế cận tốt hơn.
Việc trám trở nên dễ dàng hơn khi bác sĩ có thể đánh giá được cấu trúc răng còn lại và chiều cao của cạnh cắn răng lân cận.
6. Cố định trong xoang
Sâu xoang III đôi khi có thể trở thành xoang IV do tổn thương sâu lan rộng. Khi phục hồi các lỗ sâu loại III hoặc V, một số đặc điểm giải phẫu thường giúp tái tạo lại răng bị mất chất:
- Còn các thành bên.
- Điểm tiếp xúc.
- Nâng đỡ cho khuôn trám.
Nhiều chiến lược đã được đề xuất trong các tài liệu và quảng cáo để giải quyết những vấn đề này, nhưng hầu hết chúng đều tiêu tốn rất nhiều thời gian và tiền bạc. Đó là lý do tại sao những tình huống này đòi hỏi một giải pháp khắc phục nhanh chóng mới, có thể lặp lại và không gây phiền phức: giải pháp cố định trong khoang.
Trong khi các chiến lược sẵn có nhằm cố định khuôn trám từ bên ngoài không chỉ khó khăn mà còn không thể đoán trước được, chúng ta dường như quên mất rằng chúng ta có những công cụ rất tinh vi và mạnh mẽ ngay trong tay.
Vậy tại sao không sử dụng ngón tay của chúng ta để giữ khuôn trám đúng vị trí? Chà, thực hiện điều đó trong cả quá trình trám không phải là lựa chọn tốt, vì vậy chúng ta cần cố định khuôn trám ở vị trí đã chọn.
Với mục đích này, chúng tôi giới thiệu kỹ thuật cố định trong xoang. Mục đích là tạo ra cạnh cắn răng cửa bằng vật liệu composite phù hợp với khuôn đang được giữ. Sau khi được trùng hợp, cạnh cắn răng cửa bằng composite này có chức năng như một chỗ tựa bên trong xoang sẽ giữ khuôn trám cố định trong khi xoang được lấp đầy.
Thuận lợi
- Ổn định tốt hơn so với kỹ thuật liquid dam-based.
- Thích hợp cho mọi tình huống thiếu sự hỗ trợ.
- Không cần thêm vật liệu.
- Chống đỡ composite là một phần của phục hồi.
- Ít vật liệu dư thừa cần loại bỏ khi kết thúc quá trình trám.
2. Phục hồi răng cửa bên bên trái bị mẻ khi dùng chỉ nha khoa với đê cao su.
3. Nhìn từ bên trong của các phục hình đã bị thâm nhiễm.
4. Tất cả phục hồi cũ đã được loại bỏ, cũng như men răng không được nâng đỡ
5. Cả hai răng cửa giữa và răng cửa bên bên phải đều chuyển thành sâu xoang IV.
6. Chúng tôi bắt đầu bằng việc phục hồi răng cửa bên bên phải. Khuôn trám không thể ổn định được nên chúng ta giữ nó bằng ngón tay.
8. Mặtbên được xây dựng sao cho khuôn trám có thể được được loại bỏ và xoang có đường viền có thể được lấp đầy dễ dàng.
9. Xoang có thể dễ dàng được lấp đầy từ khẩu cái
10. Sau khi hoàn tất việc phục hồi răng cửa bên bên phải, khuôn trám có sự nâng đỡ đầy đủ cho việc phục hồi mặt xa của răng cửa giữa liền kề.
11. Viền miếng trám nằm sâu xa phía được trám trước tiên và được polyme hóa để có đủ nâng đỡ cho chêm.
12. Một chêm được đưa vào để ổn định khuôn trám tốt hơn và xoang được trám từ khẩu cái.
14. Bây giờ, khoang khó nhất đã được lấp đầy, có thể sử dụng khuôn trám Synchro.
15. Mặc dù là xoang loại IV nhưng vẫn có thể ổn định được khuôn ở mặt gần của răng cửa giữa bên phải nhờ nâng đỡ ở cổ răng.
16. Sau khi tháo đê cao su.
17. Phục hồi cho thấy sự tích hợp tốt sau khi các mô được bù nước.
18. Theo dõi một năm.
7. Trám xoang III sâu dưới nướu
Như đã thấy trong trường hợp trước, bờ miếng trám nằm sâu là một cuộc chiến phổ biến trong thực tế hàng ngày.
Khi ranh giới với mô khỏe nằm sâu, chiến lược đầu tiên là chèn chêm trước, cho phép di chuyển gai nướu, giảm chảy máu (nếu được thực hiện trước khi cách ly) và tăng tầm nhìn. Sau khi loại bỏ toàn bộ tổn thương, nên chèn một khuôn vào rãnh giữa đê cao su và chân răng.
Nếu không thể đưa khuôn trám vào khe nướu (việc này thường dễ dàng hơn so với các răng sau do diện tích mô bị dịch chuyển nhỏ hơn), thì đó là dấu hiệu rằng sẽ cần phẫu thuật kéo dài thân răng.
Nói tóm lại, khuôn trám răng sau là một công cụ tuyệt vời để nâng viền miếng trám. Theo kinh nghiệm của các tác giả, nó là đủ cho mục đích này. Nếu điều này là không thể, thì các khuôn trám xâm lấn sâu hơn hơn không được khuyến khích mà thay vào đó là giải pháp phẫu thuật. Lúc đầu, miếng trám có thể trông ổn, nhưng về lâu dài, sức khỏe nha chu có xu hướng bị tổn hại do xâm lấn khoảng sinh học và thiếu vệ sinh.
2. Sau khi cách ly, một chêm được đưa vào để tăng tầm nhìn.
3. Chất phát hiện sâu răng được sử dụng để xác định ngà răng bị ảnh hưởng.
4. Làm sạch sâu răng sau khi loại bỏ sâu răng và xoi mòn axit.
5. Sau khi loại bỏ chêm, một khuôn trám được đưa vào khe nướu tương đối dễ dàng.
6. Khuôn trám được giữ bằng ngón tay.
7. Một giá đỡ composite bên trong xoang được tạo ra và được trùng hợp để giữ khuôn trám.
8. Thành gần được trám với sự trợ giúp của khuôn trám ổn định.
10. Chiếu đèn bổ sung luôn hữu ích sau khi loại bỏ khuôn trám.
11. Việc lấp đầy xoang sẽ dễ dàng nếu phần đắp thêm được đặt ngay ở giữa mà không xâm lấn vào bề mặt ngoài hoặc khẩu cái.
12. Tại thời điểm này, việc trám bề mặt khẩu cái và mặt ngoài là an toàn và dễ dàng.
13. Tại thời điểm này, việc chỉnh sửa là an toàn, dễ dàng và cho phép phục hồi nhanh chóng xoang lân cận.
14. Xoang thứ hai dễ lấp đầy hơn và bằng cách sử dụng chêm để xác định điểm tiếp xúc.
15. Tình hình sau khi tháođê cao su.
16. Kiểm tra sau hai năm.
8. Kết luận
- Trong phục hồi mặt bên răng trước, việc sử dụng phương pháp một màu sẽ dễ dự đoán hơn nhiều về mặt màu sắc. Kỹ thuật Body Screen được sử dụng khi muốn tiếp cận hai màu.
- Phân loại chính xác sâu răng sẽ chỉ cho bạn cách tốt nhất để khôi phục nó.
- Chúng tôi nói rằng khuôn trám “có thể trò chuyện” vì nó cung cấp một lượng thông tin đáng kinh ngạc trước khi quá trình trám thực sự được thực hiện.
- Nâng đỡ khuôn trám là mục tiêu chính khi tình trạng mất mô vùng cổ hoặc cạnh cắn nghiêm trọng.
- Mặc dù trám xoang III có vẻ dễ dàng nhưng việc lập kế hoạch chính xác về màu sắc, chuẩn bị khoang trám và phục hồi theo giao thức là điều bắt buộc để tránh thất bại. Việc đặt và loại bỏ khuôn trám theo chiến lược là vũ khí mạnh nhất trong các trường hợp sâu mặt bên, ngay cả khi bờ miếng trám nằm sâu hoặc thiếu nâng đỡ.
Nguồn: Manauta, J., Salat, A., Devoto, W., & Putignano, A. (2023). Layers 2: Direct composites: The styleitaliano clinical secrets. Quintessence Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Hay quá cảm ơn ad