1. Tổng quan
Vật liệu trám bít chân răng trồi ra ngoài lỗ chóp hoặc vị trí thủng có thể xảy ra khi trám bít hoặc trong quá trình loại bỏ vật liệu trám bít. Các vật liệu quá chóp như vật liệu trám bít, mô tủy hoại tử, vi khuẩn, thuốc và chất bơm rửa có liên quan đến tình trạng viêm và flare-up sau điều trị hoặc thiếu khả năng lành thương chân răng. Các nghiên cứu mô học in vivo cho thấy kết quả mô học thuận lợi nhất khi vật liệu trám bít chân răng vẫn nằm trong chỗ thắt chân răng. Khi gutta-percha được đẩy vào mô quanh chân răng, có thể xảy ra phản ứng viêm nghiêm trọng. Tuy nhiên, các loại vật liệu khác, chẳng hạn như ProRoot (MTA) (DENTSPLY Sirona Tulsa Dental Specialties) và EndoSequence BC Sealer (Brasseler, Savannah, GA), tương thích sinh học hơn và dường như không gây ra nhiều viêm quanh chân răng nếu bị đẩy ra ngoài chân răng.

Sự trám bít không được kiểm soát có thể gây ra sự đẩy vật liệu vào xoang hàm trên hoặc vào dây thần kinh ổ răng dưới (IAN). Tổng quan hệ thống cho thấy hầu hết các trường hợp tổn thương dây thần kinh với lèn ngang được phục hồi hoàn toàn theo thời gian, so với không trường hợp lèn dọc nào phục hồi. Các biến chứng nghiêm trọng như viêm xoang hàm trên, nhiễm aspergillosis, dị cảm, rối loạn cảm giác và các biến chứng thần kinh tương tự có thể xảy ra sau khi đẩy các vật liệu vào những vùng nhạy cảm như vậy.

Dị cảm liên quan đến nội nha có thể do cơ học, nhiệt, hóa học hoặc sự kết hợp của những nguyên nhân này thông qua việc đưa các vật liệu nội nha vào vùng lân cận của các dây thần kinh như IAN hoặc các nhánh của nó. Khi IAN bị tổn thương, cơn đau không chỉ nằm ở khu vực quanh chóp ngay lập tức mà có thể tỏa ra và lan sang các cấu trúc xung quanh hoặc ở xa. Tình trạng viêm do kích ứng cơ học có khả năng tồn tại cho đến khi các vật liệu quá chóp được lấy ra và có thể trở thành vĩnh viễn thứ phát sau tác động cơ học, nhiệt hoặc hóa học. Những vật liệu quá chóp này bao gồm chất bơm rửa ống tủy, sealer và paste chứa paraformaldehyde. Hầu hết các trường hợp quá chóp với chất trám bít gốc nhựa cho thấy hồi phục hoàn toàn sau chấn thương thần kinh (62%), nhưng chỉ 27% trong số những trường hợp sử dụng chất trám gốc paraformaldehyde cho thấy hồi phục hoàn toàn. Không nên sử dụng paste có chứa paraformaldehyde để trám bít nội nha vì paraformaldehyde là một polyme hydrat của formaldehyde giải phóng khí formaldehyde và có thể gây tổn thương vĩnh viễn cho dây thần kinh. Việc đẩy các vật liệu nội nha, thậm chí vào ống răng dưới, không phải lúc nào cũng dẫn đến thay đổi cảm giác. Có thể giải thích cho điều này là một số chất trám bít ống tủy quá chóp thể hiện tính chất gây độc thần kinh của chúng chỉ khi chúng tiếp xúc trực tiếp với các bó riêng lẻ thông qua đường được tạo ra bởi dùng dụng cụ quá chóp, trong khi chúng ít gây hại hơn cho các dây thần kinh cảm giác khi chúng ở bên ngoài epineurium.
Các vật liệu có độ pH cao hơn hoặc thấp hơn đáng kể so với các chất dịch cơ thể (khoảng 7,35) cũng có khả năng gây hoại tử tế bào của các mô khi chúng tiếp xúc trực tiếp với các vật liệu này. Bác sĩ lâm sàng cũng phải xem xét độ pH của một số vật liệu nha khoa nội nha và vật liệu được sử dụng thường quy. Đã có báo cáo rằng độ pH kiềm của chất trám bít ống tủy có thể trung hòa axit lactic từ hủy cốt bào và ngăn ngừa sự hòa tan của các thành phần khoáng hóa của răng; do đó chất trám bít ống tủy, đặc biệt là xi măng hoặc chất trám bít gốc canxi silicat, có thể góp phần hình thành mô cứng bằng cách kích hoạt phosphatase kiềm. Các loại thuốc nội nha thường dùng như sau:
Formocresol: pH 12.45 +/− 0.02
NaOCl: pH 11 to 12
Calcium hydroxide (Calyxl): pH 10 to 14
ProRoot MTA: pH 11.7 to 7.12 at 3 hours to 28 days
Endosequence BC Sealer: pH 10.31 to 11.16 at 3 hours to 240 hours
MTA Fillapex: pH 9.68 to 7.76 at 3 hours to 168 hours
AH plus: pH 7.81 to 7.17 at 3 hours to 240 hours
Sealapex: pH 9.72 to 9.63 at 3 hours to 24 hours
Antibiotic-corticosteroid paste (Ledermix): pH 8.13
Pulp Canal Sealer: 8.07 to 7.55 at 3 hours to 24 hours
Eugenol: pH 4.34 +/−0.05
Iodoform paste: pH 2.90 +/−0.02
Tổn thương thần kinh do các vật liệu có độ pH cao hơn hoặc thấp hơn đó có thể là vĩnh viễn và có thể gây đau thần kinh (nghĩa là chứng dị cảm) hoặc tê.
Đau hốc mắt và nhức đầu có thể xảy ra thứ phát do chèn ép cục bộ vật liệu vào xoang hàm trên. Nhiễm trùng xoang gây ra bởi vật liệu trám nền kẽm-oxide-eugenol được đẩy vào xoang hàm trên thường liên quan đến sự phát triển của aspergillus và màng sinh học (Hình 20.33). Mặc dù nhiễm nấm aspergillosis ở các xoang cạnh mũi là một phát hiện tương đối hiếm gặp ở những bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch, nhưng nó được gọi là nhiễm trùng cơ hội. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nhiễm nấm aspergillosis ở xoang hàm trên thường do vật liệu trám bít ống tủy có chứa oxit kẽm và formaldehyde gây ra. Tuy nhiên, ngay cả những vật liệu quá chóp không được coi là độc hại cũng có thể gây ra phản ứng dị vật.
Tổng quan hệ thống cho thấy tổn thương thần kinh do vật liệu nội nha quá chóp được báo cáo là 72% đối với răng cối lớn thứ nhất hoặc thứ hai, tiếp theo là răng cối nhỏ thứ hai (19%), và không có trường hợp nào ở răng hàm trên.
2. Nguyên nhân đẩy vật liệu quá chóp
Đẩy vật liệu quá chóp là nguyên nhân gây ra thất bại trong điều trị nội nha được báo cáo là thấp tới 3%, với phần lớn nguyên nhân được cho là do rò rỉ thân răng. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu đã thấy tần suất thất bại cao hơn và các tổn thương quanh chân răng không lành trong trường hợp vật liệu trám bít chân răng đã đẩy ra ngoài lỗ chân răng mà không lấp đầy các khoảng trống giải phẫu nhỏ trong hệ thống ống tủy và chứa các màng sinh học trên bề mặt của vật liệu. Vật liệu quá chóp xảy ra chủ yếu do thiếu kiểm soát vật liệu. Mức độ đẩy vật liệu trám bít vào các mô quanh chóp phụ thuộc vào kỹ thuật được sử dụng để chuẩn bị và trám bít ống tủy, bao gồm việc vô tình sử dụng dụng cụ quá mức và đo chiều dài làm việc của ống tủy không chính xác. Cũng nên thận trọng khi obt ống tủy có chóp hở và đường kính lỗ chóp phụ lớn hơn, thường thấy trong các trường hợp tiêu quanh chân răng do viêm. Các kỹ thuật lèn nóng theo phương thẳng đứng tạo ra một chất trám đồng nhất thích ứng tốt với thành ống tủy nhưng có thể dẫn đến việc đẩy chất trám gutta-percha vào các mô quanh chóp và có thể làm tổn thương mô về mặt cơ học và nhiệt. Obt carrier-based cũng được phát hiện là có nhiều gutta-percha ra ngoài chân răng hơn khi so sánh với lèn dọc ấm. Kiểu tạo hình ống tủy cũng có thể là một yếu tố góp phần. Hình dạng ống tủy được tạo bằng hệ thống Profile GT dễ bị lố ra hơn khi trám bằng kỹ thuật carrier-based so với hình dạng ống tủy được tạo bằng dụng cụ Profile 0,06. Hệ thống Profile GT tạo ra sửa soạn song song hơn về phía cổ và một sự chuẩn bị thuôn nhọn hướng chóp, trong khi hệ thống Profile 0,06 tạo ra một sự chuẩn bị với độ thuôn đồng nhất từ chóp đến cổ. Do đó, có thể hình dạng ống tủy càng thuôn nhọn liên tục thì vật liệu trám ít bị đẩy ra ngoài lỗ chân răng càng ít.

Khi thực hiện điều trị nội nha lại, các chất kích thích ở dạng vật liệu làm đầy chân răng có thể được đẩy vào các mô quanh chân răng. Các kỹ thuật liên quan đến đẩy-kéo thường tạo ra khối lượng mảnh vụn lớn hơn so với các kỹ thuật chuyển động quay.
3. Quản lý vật liệu quá chóp
Các phương pháp loại bỏ vật liệu trám gutta-percha ra khỏi ống tủy bao gồm sử dụng dụng cụ mang nhiệt, sóng siêu âm, dung môi và trâm tay, trâm quay hoặc reciproc. Phương pháp máy loại bỏ vật liệu nhanh hơn nhưng có thể không khác phương pháp thủ công về lượng vật liệu còn lại trong ống tủy. Dụng cụ mang nhiệt có thể làm hỏng các mô quanh chân răng nếu các nỗ lực loại bỏ vượt ra ngoài lỗ chóp. Việc loại bỏ hoàn toàn gutta-percha khỏi hệ thống ống tủy đã được chứng minh là khó khăn. Có thể dễ dàng loại bỏ vật liệu trám gutta-percha được lèn kém bằng dụng cụ cầm tay siêu nhỏ như trâm DOM hoặc Hedström kết hợp với các dung môi như chloroform, mặc dù phần dư của chất trám ống tủy thường sẽ vẫn còn trong mô quanh chóp (Hình 20.34). Việc loại bỏ gutta-percha tương đối dễ dàng cho thấy sự thất bại của điều trị nội nha trước đó, có thể liên quan đến việc trám bít ống tủy kém hoặc tạo hình ống tủy, dẫn đến cả sự quá chóp vật liệu và thất bại của trám bít kín chân răng. Một cách tương đối, các ống tủy được trám bít tốt mà quá chóp dường như không có tỷ lệ thất bại đáng kể. Mặt khác, việc đẩy vật liệu trám MTA vào các mô quanh chân răng dường như không ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình lành thương quanh chân răng do tính tương thích sinh học và đặc tính kháng khuẩn cao mà xi măng nền canxi silicat sở hữu, so với vật liệu trám gutta-percha (Hình 20.35). Do đó, không cần phải loại bỏ sealer gốc MTA bị đẩy vào các mô quanh chóp.



Việc sử dụng trâm NiTi quay được thiết kế đặc biệt để loại bỏ gutta-percha với các đầu chủ động và khả năng cắt mạnh hơn có thể không vượt trội hơn so với trâm thông thường. Dụng cụ cầm tay có thể liên quan đến thời gian loại bỏ vật liệu lâu hơn so với hệ thống quay/xoay lắc (reciproc).
Tuy nhiên, không có lỗi do điều trị nào được báo cáo với thiết bị cầm tay. Dụng cụ cầm tay được sử dụng để loại bỏ chất trám chân răng bao gồm H và K-files, Micro-debriders (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Thụy Sĩ), EGPR-L/R/U/D (Den-Mat Holdings LLC, Lompoc, CA) và dụng cụ loại bỏ TFRK gutta-percha (TFRK-GPR, DELabs). Các hệ thống trâm đơn như trâm tự điều chỉnh (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), Hyflex EDM “một trâm” (EDM) (Coltene/Whaledent, Alstatten, Thụy Sĩ), WaveOne Gold (WOG) (Dentsply Sirona, Ballaigues, Thụy Sĩ), RECIPROC blue (VDW, Munich, Đức) và XP Shaper (XP) (FKG, La Chaux de Fonds, Thụy Sĩ) đã cải thiện các đặc tính cơ học và làm cho chúng phù hợp để loại bỏ guttapercha. XP là một trâm thuôn tối thiểu có thể mở rộng ra ngoài chóp để thích ứng với giải phẫu của ống tủy và có thể loại bỏ vật liệu hiệu quả hơn so với các hệ thống trâm đơn lẻ khác vì nó cung cấp nhiều không gian hơn cho các mảnh vụn được dịch chuyển. XP đã được báo cáo là cung cấp thời gian hoạt động ngắn hơn và cho thấy kết quả tối ưu mà không có thêm bất kỳ sự kiện không mong muốn nào khi hoạt động ở tốc độ cao hơn (3000 vòng/phút) khi so sánh với các hệ thống trâm đơn lẻ khác. Chuyển động xoay hoàn toàn cũng có thể là chuyển động cắt phù hợp hơn là chuyển động xoay lắc trong việc loại bỏ chất trám bít. Trâm xoay điều trị nội nha lại có thể thuận lợi hơn về số lượng mảnh vụn đẩy ra ngoài khi so sánh với các kỹ thuật thủ công sử dụng trâm Hedström với chloroform, mặc dù tất cả các kỹ thuật đều dẫn đến một số hiện tượng đẩy ra ngoài. Tài liệu cho thấy các dụng cụ sử dụng chuyển động xoay lắc tạo ra nhiều mảnh vụn quá chóp hơn so với các dụng cụ sử dụng chuyển động quay liên tục. Tương tự như vậy, dụng cụ tạo hình XP quay đã được báo cáo là đẩy một lượng mảnh vụn nhỏ hơn đáng kể so với dụng cụ Reciproc Blue chuyển động xoay lắc do cấu trúc giống như con rắn của nó, có thể lý tưởng để loại bỏ chất trám được đẩy vào các mô quanh chân răng (Hình 20.36). Hơn nữa, sự kết hợp của cả hai dụng cụ quay để loại bỏ nhanh gutta-percha ban đầu và dụng cụ cầm tay để tinh chỉnh và hoàn thành việc làm sạch ống tủy, đặc biệt là ở một phần ba chân răng, cho thấy quy trình tốt hơn để có được thành ống tủy sạch trong quá trình điều trị nội nha lại. Đã có báo cáo rằng việc sử dụng dung môi sau quy trình lấy côn cơ học có thể tăng cường loại bỏ chất trám bít. Việc sử dụng dung môi, chẳng hạn như chloroform, có thể giúp hòa tan gutta-percha còn lại trong cả mô quanh chân răng và hệ thống ống tủy sau khi cố gắng loại bỏ cơ học bằng dụng cụ cầm tay siêu nhỏ hoặc hệ thống trâm quay hiệu quả như như XP (Hình 20.37 D–G). Ngoài ra, chloroform đã được báo cáo là có khả năng làm giảm nồng độ Enterococcus faecalis trong ống tủy. Tuy nhiên, khi chloroform được sử dụng trong giai đoạn đầu của quá trình loại bỏ gutta-percha, nhiều vật liệu trám sẽ còn lại trong ống tủy và một số có thể bị đẩy ra ngoài lỗ chân răng. Mặc dù người ta nghi ngờ khả năng gây ung thư của chloroform ở người, nhưng chloroform được coi là một dung môi nội nha an toàn và hiệu quả khi được sử dụng cẩn thận.


Không giống như các dụng cụ quay, các dụng cụ cầm tay EGPR-L/R/U/D và dụng cụ GPR có chiều dài 30 mm, cho phép chúng loại bỏ các vật liệu trám bít không chỉ từ một phần ba chân răng của ống tủy mà còn từ các mô quanh chân răng thông qua lỗ chóp. Các phần làm sạch micro được thiết kế để sử dụng cùng với DOM. Chúng có cấu hình cắt Hedström với độ thuôn tiêu chuẩn .02 ở kích thước 20 và 30 với lưỡi cắt 16 mm, có thể không đủ dài để tiếp cận vật liệu trám gutta-percha quá chóp. Một tùy chọn khác để tiếp cận vật liệu quá chóp là sử dụng Tay cầm Endo (Vento Endo, Logan, UT) được thiết kế để sử dụng trong DOM với trâm cầm tay 30 mm được uốn sẵn. Đầu tiên, một lỗ nhỏ phải được tạo ra giữa thành ống tủy và chất trám guttapercha bằng một đầu siêu âm có đường kính nhỏ để tạo điều kiện cho việc loại bỏ chất trám bít chân răng. Lý tưởng nhất là loại bỏ phần trám thành một miếng lớn. Cần cẩn thận để không đẩy các vật liệu trám bít chân răng theo hướng chóp bằng các dụng cụ siêu nhỏ đó, đặc biệt đối với ống tủy có lỗ chân răng lớn. Sau đó, chất trám gutta-percha được cạo và lấy ra khỏi thành ống tủy bằng dụng cụ siêu nhỏ.
Dụng cụ EGPR có một phần nhô ra nhỏ ở một bên của đầu để cạo và hút chất trám gutta-percha còn sót lại trên thành ống tủy. Đường kính tổng thể của đầu là 0,3 mm và chiều dài của phần nhô là 0,1 mm. Dụng cụ cầm tay này hoạt động giống như một cái nạo trên thành ống tủy. Khi phần chóp của EGPR đi xuống đáy của lỗ được tạo ra, phần nhô ra được hướng đến phần trám gutta-percha để nó có thể được móc vào phần nhô ra đó. Sau đó, gutta-percha sẽ bong ra thành từng mảng lớn từ thành ống tủy (xem Hình 20.37, A–C). Mặt khác, dụng cụ TFRK-GPR có một đầu hình mũi lao hình nón nhỏ đủ sắc và nhỏ để chui vào một khoảng hẹp trên thành ống tủy và móc gutta-percha vào trong lúc rút ra. Phần đầu của dụng cụ này có hình côn 0,40 với đường kính đầu nhỏ nhất là 0,1 mm và đường kính lớn nhất là 0,3 mm với một thân có đường kính 0,2 mm nâng đỡ phần đầu. Khoảng cách 0,1 mm giữa đường kính 0,3 mm và 0,2 mm hoạt động thực tế như một đầu móc tròn nhỏ trên phần cán có thể móc một khối lượng lớn gutta-percha. Đầu hình nón với đường kính tối đa của phần thân là 0,6 mm giúp có thể đặt dụng cụ vào trong ống tủy bên ngoài đường cong giống như trâm Hedström. Cũng có thể móc miếng trám gutta-percha bằng cách ấn phần đầu vào, và sau đó lấy ra từng mảng lớn khỏi thành ống tủy. Khi một lượng nhỏ chất trám gutta-percha vẫn còn trên đường cong bên trong hoặc ở một phần ba chân răng của ống tủy sau khi cố gắng loại bỏ bằng dụng cụ máy, nên đổ chloroform vào ống tủy và có thể sử dụng dụng cụ GPR để khuấy nó bằng chuyển động đẩy và kéo ngắn trong ống tủy, hoặc thậm chí bên ngoài ống tủy nếu vật liệu quá chóp, để chủ động hòa tan phần chất trám chân răng còn sót lại. Tổng giá trị phần trăm trung bình của vật liệu còn lại nằm trong khoảng từ 43,9% đến 0,02%, với phần lớn các nghiên cứu báo cáo giá trị dưới 10%.


4. Quản lý mô bị tổn thương do vật liệu quá chóp

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/