Veneer không mài

Mục lục

1. GIỚI THIỆU

Hiện nay, các phục hồi nha khoa nhằm tái thiết thẩm mỹ nụ cười đã trở thành thủ thuật thường quy tại hầu hết các phòng khám. Tuy nhiên, kết quả của điều trị phục hồi có thể không như ý nếu ngay từ đầu không được chỉ định và lập kế hoạch điều trị một cách thích hợp. Đôi khi, kỳ vọng của bệnh nhân có thể gây khó khăn cho quá trình thực hiện điều trị thẩm mỹ, vì tồn tại nhiều giới hạn cần tôn trọng về mặt sinh học và lâm sàng, do vậy những hạn chế này cần được giải thích đầy đủ cho bệnh nhân. Hiểu rõ các rối loạn khớp cắn cũng như lực nhai, thói quen ăn uống và các thói quen cận chức năng là yếu tố then chốt để xây dựng chẩn đoán và đưa ra chỉ định phù hợp cho các phục hồi sứ.

Độ bền lâu dài của mặt dán sứ truyền thống chủ yếu nhờ khả năng dán dính với mô răng, cũng như từ các đặc tính đã biết của vật liệu sứ bao gồm: độ trơ hóa học; tính tương hợp sinh học; hệ số giãn nở nhiệt tương tự cấu trúc răng; độ bền cao đối với lực nén và mài mòn; tính dẻo kháng gãy thích hợp; khả năng tái tạo xuất sắc các đặc tính quang học của mô răng; tính cản quang; khả năng liên kết với cement gắn và mô răng; cùng với độ ổn định màu sắc, đã được chứng minh qua các nghiên cứu theo dõi lâm sàng lên đến 21 năm. Bảo tồn men răng đóng vai trò thiết yếu đối với độ bền của mặt dán sứ, lượng men răng còn lại càng nhiều thì quá trình gắn cement càng thuận lợi, đồng thời độ biến dạng của cấu trúc răng dưới tác động của lực nhai càng nhỏ, từ đó giúp kéo dài tuổi thọ của phục hồi sứ. Vì vậy, mặt dán sứ được xem là một lựa chọn phục hồi an toàn và khả thi khi dán trên men răng.

Những thành công trên lâm sàng của mặt dán sứ truyền thống cùng với sự phát triển của vật liệu sứ và sự củng cố các nguyên lý dán, kết hợp với triết lý điều trị xâm lấn tối thiểu đã dẫn đến sự ra đời của nhiều loại phục hồi dán nhằm tái tạo thẩm mỹ nụ cười.

Ngày nay, khả năng thực hiện các phục hồi sứ chỉ bao phủ một phần bề mặt răng ngày càng được chú ý, chúng được gọi là ceramic fragments. Chương này trình bày một quy trình lâm sàng để thực hiện loại phục hồi này.

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Quy trình gắn cement các phục hồi sứ từng phần dạng mảnh (ceramic fragments) có thể so sánh với kỹ thuật dán lại mảnh răng sau chấn thương. Các kỹ thuật này đã được thảo luận từ năm 1964, khi Chosack và Eigdelman mô tả phương pháp ghép lại mảnh răng bị gãy trên một răng cửa giữa sau chấn thương. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu với các kỹ thuật khác nhau để dán lại mảnh răng gãy đã được công bố. Năm 1990, nghiên cứu của Luiz Narciso Baratieri và cs. cho thấy dán lại chính mảnh răng bị gãy là phương pháp điều trị nên lựa chọn nếu có thể, với sự hài lòng về kết quả thẩm mỹ, giúp duy trì hướng dẫn trước trên men, đồng thời phục hồi tâm lý và xã hội cho bệnh nhân. Sửa soạn các phục hồi sứ từng phần gắn trên men răng được phát triển dựa trên cùng triết lý điều trị với phương pháp dán lại mảnh răng gãy lên phần cấu trúc răng còn lại sau chấn thương mà không cần mài thêm mô răng.

Kyrillos và Moreira đã trình bày một báo cáo ca lâm sàng về các phục hồi từng phần bằng ceramic fragments, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của lập kế hoạch điều trị đa chuyên khoa đối với tuổi thọ lâu dài của các phục hồi này.

Clavijo và cộng sự mô tả một quy trình lâm sàng từng bước về kỹ thuật phục hồi bằng ceramic fragments cho rìa cắn răng cửa, với mức độ sửa soạn răng tối thiểu. Theo triết lý xâm lấn tối thiểu, bài báo cũng đề cập đến một ca lâm sàng đóng khe thưa giữa các răng bằng các ceramic fragments ở mặt gần và mặt xa mà không cần sửa soạn mô răng. Năm 2011, nhóm tác giả này tiếp tục mô tả về ceramic fragments không cần mài bớt mô răng. Cùng thời điểm đó, Gresnigt và cộng sự báo cáo một trường hợp phục hồi từng phần kết hợp với veneer bao phủ toàn bộ mặt ngoài (labial surface). Tác giả nhấn mạnh rằng các bước dán, hoàn thiện và đánh bóng có vai trò then chốt đối với chất lượng của phục hồi.

Horvath và cộng sự cũng mô tả một báo cáo ca lâm sàng khác, trong đó miếng dán sứ từng phần mỏng được sử dụng như một giải pháp cho phục hồi xoang IV ở răng cửa hàm trên. Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả một phương pháp phục hồi gián tiếp xâm lấn tối thiểu. Việc sửa soạn răng chỉ giới hạn ở loại bỏ miếng trám composite cũ. Do đó, đường hoàn tất của phục hồi sứ nằm ở vùng một phần ba giữa của thân răng. Lý do tác giả lựa chọn vật liệu sứ là độ ổn định màu sắc cao hơn, ít tích tụ mảng bám hơn và độ bền cơ học cao hơn.

Antonio Signore và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật đóng khe thưa giữa hai răng cửa giữa bằng ceramic fragments mà không cần mài răng, trong đó hình thể của cả hai răng cửa cho phép định vị các miếng dán sứ bán phần một cách thuận lợi. Tuy nhiên, các tác giả cũng nhấn mạnh rằng các trường hợp không cần sửa soạn răng có chỉ định khá hạn chế và cần được cân nhắc thận trọng.

Andrade và cộng sự đã báo cáo kết quả theo dõi sau trung bình 5 năm trên sáu ca lâm sàng. Tất cả các trường hợp đều được thực hiện bằng phục hồi sứ xâm lấn tối thiểu. Sau các bước gắn cement, hoàn thiện và đánh bóng, chúng đều cho thấy giao diện ceramic–cement–men răng đặc trưng. Trong nghiên cứu này, các tác giả gọi vùng này là vùng dán dính liên tục (continuous adhesive area) và kết luận rằng đánh giá độ bền lâu dài của giao diện này thông qua phân tích vi ảnh (micrographs) cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả.

3. CÁC YẾU TỐ CẦN XÁC ĐỊNH KHI CHỈ ĐỊNH CERAMIC FRAGMENTS

Ceramic fragments được định nghĩa là những phục hồi sứ chỉ bao phủ một phần của một hoặc nhiều bề mặt răng.

Mục tiêu của ceramic fragments là thực hiện một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, tránh mài đi mô răng lành mạnh không cần thiết. Tuy nhiên, kỹ thuật phục hồi này đòi hỏi mức độ chính xác cao cả trong chỉ định lâm sàng và quá trình chế tác sứ.

Có bốn yếu tố quyết định cần được xem xét khi lựa chọn phương pháp này:

Màu sắc của răng cần phục hồi phải tương thích với màu mong muốn, vì ceramic fragments có độ dày rất mỏng nên không thể che lấp các vấn đề về màu sắc cần thay đổi của răng.
Khi đánh giá khoảng phục hồi, chỉ nên chỉ định ceramic fragments trong các trường hợp cần thay thế hoặc thêm vào một phần thể tích cấu trúc răng.
Đánh giá hướng lắp của phục hồi cẩn thận nhằm xác định có cần loại bỏ các vùng lẹm nhỏ hay không.
Kỹ thuật viên labo cần thành thạo kỹ thuật chế tác loại phục hồi này.

Những phục hồi này được chỉ định trong các trường hợp vị trí của răng có khoảng để đắp thêm bằng vật liệu. Ngay cả khi cần mài răng tối thiểu, phần sửa soạn phải được bắt đầu và kết thúc hoàn toàn trên men răng. Nguyên tắc này giúp bảo tồn tối đa lượng men răng còn lại, từ đó giảm thiểu sự biến dạng của cấu trúc răng khi chịu lực nhai, đồng thời tối ưu hiệu quả dán dính. Bản chất ceramic fragments có độ giòn cao, không có lưu giữ cơ học và thiếu tính đàn hồi, vì vậy chủ yếu phụ thuộc vào đặc tính dán dính và cơ học của men răng lành mạnh để đảm bảo độ bền lâu dài. Vì vậy, ceramic fragments được chỉ định trong các trường hợp như tăng chiều dài cạnh cắn, làm dày mặt ngoài của răng, đóng hoặc thu hẹp khe thưa, gãy răng cửa, tái lập hướng dẫn răng nanh, điều trị các tổn thương cổ răng không do sâu và phục hồi mặt nhai từng phần nhằm tái lập khớp cắn trong các trường hợp mất mô răng do xoi mòn hoặc mài mòn. Bảng 1 trình bày các chỉ định lâm sàng chính, vị trí răng thường chỉ định, cũng như những ưu điểm của ceramic fragments trong các chỉ định tương ứng.

Bảng 1. Chỉ định, vị trí răng và ưu điểm của ceramic fragments

Chỉ định	Răng liên quan	Ưu điểm về lâm sàng
Tái lập hướng dẫn ra trước	Răng cửa hàm trên và/hoặc răng cửa hàm dưới	Độ ổn định vật liệu cao hơn nhờ khả năng kháng mòn cơ học
Tái lập hướng dẫn răng nanh	Răng nanh	Độ bền lâu dài
Phục hồi men mặt nhai do mòn răng cơ học hoặc hóa học	Răng cối nhỏ và răng cối lớn	Độ ổn định lâu dài của khớp cắn sau phục hồi
Tổn thương cổ răng – loại V	Răng cối nhỏ và răng cối lớn, có thể răng nanh	Mô nướu dễ thích nghi hơn nhờ bề mặt phục hồi nhẵn hơn
Đóng khe thưa	Răng trước và răng sau	Không cần mài răng như veneer truyền thống (bao phủ toàn bộ mặt ngoài và có đường hoàn tất ở cổ răng)
Phục hồi loại IV	Răng cửa giữa và răng cửa bên	Ổn định màu sắc, dễ điều chỉnh, giảm thời gian thao tác trên ghế
Sửa chữa phục hồi sứ	Bất kỳ phục hồi nào bị gãy vỡ nhỏ nhưng bờ viền vẫn thích ứng tốt	Tránh phải tháo bỏ phục hồi còn tốt, hạn chế mài răng và giúp bảo tồn sinh học tốt hơn

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CERAMIC FRAGMENTS

Ceramic fragments bị chống chỉ định khi không có hướng lắp phù hợp hoặc không thể đạt được hình thể mong muốn chỉ bằng cách thêm vật liệu phục hồi. Trong hai tình huống lâm sàng này, cần mài bớt cấu trúc răng nhiều hơn để thiết kế lại thẩm mỹ nụ cười. Ngoài ra, nếu có rối loạn chức năng khớp cắn nghiêm trọng kèm theo mất nhiều mô răng lành mạnh, không nên sử dụng ceramic fragments để phục hồi hình thể giải phẫu đã mất của răng. Trong những trường hợp đó, cần thực hiện quy trình phục hồi toàn diện và có sự phối hợp với các chuyên ngành khác, nhằm đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp các rối loạn khớp cắn. Bảng 2 minh họa những tình huống lâm sàng chính mà tiên lượng cho việc thực hiện ceramic fragments không thuận lợi.

Bảng 2. Tiên lượng không thuận lợi khi thực hiện ceramic fragments

Tình huống lâm sàng	Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
Nền răng sẫm màu	X
Không có hướng lắp thích hợp		X
Dán một phần trên ngà		X
Rối loạn khớp cắn chưa điều trị	X

Vì đây là một kỹ thuật rất nhạy cảm, nên có thể xảy ra các sai sót trong quá trình thực hiện. Bảng 3 trình bày những khó khăn lâm sàng thường gặp nhất trong quá trình chế tác ceramic fragments và nguyên nhân.

Bảng 3. Các khó khăn thường gặp

Khó khăn lâm sàng	Nguyên nhân
Xác định các vùng nhỏ cần mài	Cần thực hiện mài chọn lọc để có thể đặt phục hồi vào một cách thụ động
Thiếu điểm tiếp xúc	Vì phục hồi được đặt vào theo kiểu thụ động, cần kiểm tra điểm tiếp xúc trước khi gắn cement
Gãy vỡ trước khi gắn cement	Khi cần điều chỉnh, phải thực hiện hết sức thận trọng, đồng thời kiểm soát áp lực tác động lên phục hồi trong quá trình thử và gắn cement
Định vị kém trong quá trình gắn cement	Do không có đường hoàn tất rõ ràng, nên rất dễ xảy ra sai lệch vị trí khi đặt phục hồi vào
Độ chính xác khi loại bỏ phần overcontour sau khi gắn	Vì không có đường hoàn tất rõ ràng, labo thường làm dư ở đường viền, phần này sẽ được loại bỏ sau khi gắn cement
Đánh bóng không đủ	Thông thường, quá trình này sẽ làm lộ cement và mất lớp bóng của sứ
Gãy vỡ muộn	Đặc tính cơ học của ceramic fragments phụ thuộc vào chất lượng của bước dán dính

Một cách để giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra trong quá trình thực hiện là thiết lập các quy trình lâm sàng chuẩn và tuân thủ chúng một cách nghiêm ngặt.

5. QUY TRÌNH LÂM SÀNG

CHỌN LỰA CA

Cần đánh giá lý do đến khám chính của bệnh nhân, màu sắc răng và khả năng lập kế hoạch phục hồi theo hướng bù thêm. Ở giai đoạn này, quan trọng là phải chụp ảnh trong và ngoài miệng, đồng thời lấy dấu ban đầu bằng vật liệu polyvinylsiloxane (PVS) để đổ mẫu nghiên cứu phục vụ cho wax-up chẩn đoán.

LẬP KẾ HOẠCH THỬ NGHIỆM

Sau bước chụp ảnh, dựa trên mẫu sơ khởi, kỹ thuật viên labo sẽ thực hiện wax-up. Để quan sát rõ hơn các thay đổi nhỏ về hình thể, nên sử dụng sáp có màu trên mẫu thạch cao. Quy trình thử wax-up trong miệng gọi là mock-up. Có hai mục đích chính khiến mock-up trở thành bước bắt buộc trong điều trị thẩm mỹ: cho bệnh nhân hình dung trước kết quả cuối cùng của phục hồi để có thể đánh giá và chấp thuận kế hoạch điều trị và định hướng cho các vùng cần mài sửa soạn tối thiểu.

Để thực hiện mock-up, thường sử dụng khóa silicone được tạo từ mẫu thạch cao đã wax-up, nhằm chuyển hình thể mới được tạo bằng sáp lên bề mặt răng. Một khóa silicone đạt yêu cầu cần bao phủ tất cả các răng đã được wax-up và mở rộng ra ít nhất một răng chưa wax-up ở mỗi phía để tăng độ ổn định. Trong trường hợp toàn bộ cung răng đều được wax-up, có thể tạo thêm các điểm tựa nhỏ ở khẩu cái để đảm bảo độ ổn định. Ngoài ra, nên sử dụng silicone độ nhớt cao (heavy-body) để tạo độ cứng và ổn định, sau đó đệm lại bằng silicone độ nhớt thấp (light-body) để sao chép chính xác mọi chi tiết của wax-up. Để khóa silicone khít sát hơn, nên lấy dấu ban đầu bằng vật liệu PVS. Đồng thời, nên yêu cầu kỹ thuật viên đổ hai mẫu thạch cao: một mẫu để thực hiện wax-up và một mẫu khác để bệnh nhân so sánh sự khác biệt trước và sau wax-up.

Vật liệu thường được lựa chọn để chế tạo mock-up là nhựa bis-acrylic, bán dưới dạng cartridge và sử dụng với súng bơm cùng đầu trộn tự động, giúp polymer đồng nhất hơn và không tạo ra bọt khí trong hỗn hợp cuối cùng. Những đặc điểm nổi bật của vật liệu này bao gồm thời gian pha dẻo dài hơn, tỏa nhiệt ít trong quá trình trùng hợp, độ co thấp, kích thước hạt mịn, khả năng đánh bóng tốt và độc tính thấp đối với tủy răng.

Khóa silicone được bơm đầy nhựa và đưa vào miệng bệnh nhân. Trong phút đầu tiên cần ấn nhẹ bằng ngón tay vào vùng cổ răng của máng. Sau khoảng 60 giây có thể loại bỏ phần vật liệu dư. Thời gian đông ban đầu phụ thuộc vào từng nhà sản xuất, nhưng trung bình cần khoảng bốn phút trước khi tháo. Nếu các đường cắt của khóa được thực hiện chính xác, chỉ cần đánh bóng nhẹ bằng đĩa là đủ. Sau khi hoàn tất quy trình, có thể quan sát được hình thể mong muốn của phục hồi. Bảng 4 và Bảng 5 trình bày các vật liệu cụ thể và checklist của các bước thực hiện như đã mô tả ở trên.

CHỌN MÀU

Sau khi xác định hình thể răng mong muốn thông qua mock-up dựa trên wax-up chẩn đoán, cần thực hiện một số thủ thuật trước khi tiến hành lấy dấu cuối cùng. Nên làm sạch bề mặt răng và loại bỏ vôi răng, đặc biệt ở vùng kẽ răng và vùng khẩu cái. Nếu có thể, thủ thuật này nên được thực hiện ở một lần hẹn trước đó so với buổi lấy dấu, vì bất kỳ tình trạng chảy máu nướu nào cũng có thể ảnh hưởng đến việc lấy dấu chính xác.

Trong các phục hồi bằng ceramic fragments, màu sắc của răng đóng vai trò quyết định đối với kết quả thẩm mỹ. Vì vậy, trong buổi hẹn lấy dấu đầu tiên, cần xác định màu răng trước khi răng gặp hiện tượng mất nước do các thao tác điều trị, bởi sự mất nước có thể làm thay đổi cảm nhận về màu sắc. Các vật liệu cần thiết và bảng kiểm (checklist) cho quy trình xác định màu răng được trình bày trong Bảng 6 và Bảng 7.

Bảng 7. Checklist khi so màu

	Checklist khi so màu
1	Đảm bảo răng đã được làm sạch và loại bỏ vôi răng
2	Sau tẩy trắng, nên chờ ít nhất 7 ngày để màu sắc ổn định
3	Tốt nhất nên so màu trong khoảng 10h sáng đến 2h chiều. Hình chụp từ phía ngoài nên bao gồm cả môi và da để quan sát sự tương tác của khuôn mặt với ánh sáng
4	Đặt cây so màu nằm ngang theo cùng một mặt phẳng với trục dài của răng và chạm nhẹ vào răng

SỬA SOẠN RĂNG CÓ CHỌN LỌC

Nếu có các vùng lẹm hoặc góc nhọn, cần mài chỉnh tối thiểu giới hạn trong lớp men răng. Nên quan sát trực tiếp kết hợp đánh dấu các vùng lẹm trên cấu trúc răng bằng bút chì để hướng dẫn cho việc sửa soạn, nhằm xác định hướng lắp của phục hồi. Ngoài ra, trong một số trường hợp, kỹ thuật viên có thể thực hiện mài chỉnh nhẹ trên mẫu thạch cao hướng dẫn ban đầu, sau đó chuyển các vị trí này lên men răng để loại bỏ vùng lẹm. Quá trình mài chỉnh nên thực hiện bằng mũi kim cương hạt mịn, sau đó đánh bóng bằng đĩa giấy nhám.

LẤY DẤU

Đối với các phục hồi gián tiếp, polyvinylsiloxane (PVS) là vật liệu được lựa chọn để lấy dấu. Hiệu quả lâm sàng vượt trội của PVS đến từ các đặc tính như khả năng kháng lực xé cao, độ nhớt thấp, độ ổn định kích thước tốt, khả năng hồi phục đàn hồi cao và có thể dùng để đổ mẫu hai lần. Có một mẫu thạch cao của hàm đối diện chính xác cũng giúp thực hiện điều chỉnh khớp cắn chính xác hơn. Vì lý do đó, PVS nên được sử dụng để lấy dấu cho cả hai cung hàm.

Lý tưởng nhất, nên áp dụng kỹ thuật lấy dấu hai thì để ghi nhận bản sao chính xác của cấu trúc răng và viền nướu. Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là kiểm soát và co tách nướu thích hợp trong quá trình lấy dấu.

Theo nguyên tắc thông thường, khi đặt chỉ co nướu, viền nướu sẽ bị đẩy xuống, điều này chỉ thích hợp đối với các phục hồi sứ có đường hoàn tất ở vùng cổ răng mặt ngoài. Đối với ceramic fragments, thay đổi đường viền cổ răng có thể dẫn đến phục hồi bị quá lồi, khiến hình thể sau cùng trở nên thiếu tự nhiên, đồng thời có thể làm thay đổi emergence profile tự nhiên của răng, và về lâu dài còn dễ gây viêm mô nướu hoặc tụt nướu. Để tránh tình trạng này, lý tưởng nhất là lấy dấu ceramic fragments mà không sử dụng chỉ co nướu, giữ bờ nướu ở vị trí sinh lý tự nhiên. Tuy nhiên, sử dụng chỉ co nướu ở vùng kẽ răng là cần thiết trong các trường hợp đóng khe thưa hoặc khi cần tạo một emergence profile mới dọc theo vùng cổ răng. Các vật liệu cần thiết và checklist cho quy trình lấy dấu chính xác được trình bày trong Bảng 8 và Bảng 9.

Bảng 9.

STT	Check-list cho lấy dấu
1	Đảm bảo mô nướu khỏe mạnh, không chảy máu. Nếu cần thiết, có thể chỉ định bệnh nhân súc miệng bằng chlorhexidine trong vòng 15 ngày trước khi lấy dấu.
2	Kiểm tra khay lấy dấu có đủ khoảng trống cho vật liệu. Khoảng cách giữa mặt ngoài răng cối lớn thứ nhất và thành khay cần khoảng 8 mm để chứa vật liệu lấy dấu.
3	Lựa chọn kích thước chỉ co nướu phù hợp với biotype nha chu. Với biotype mỏng, nên sử dụng chỉ co nướu nhỏ hơn.
4	Bôi tác nhân cầm máu, loại bỏ phần dư bằng gạc khô trước khi đặt chỉ vào rãnh nướu. Cây nhét chỉ đầu mỏng sẽ giúp thao tác dễ dàng hơn và giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
5	Trong kỹ thuật lấy dấu hai bước, sau khi đặt khay vào miệng, di chuyển khay chứa silicone độ nhớt cao trong 2 phút đầu để tạo khoảng trống cho vật liệu silicone độ nhớt thấp.
6	Lấy bỏ vật liệu lấy dấu độ nhớt cao và chỉ co nướu.
7	Bơm vật liệu lấy dấu độ nhớt thấp vào miệng và vào khay lấy dấu.

CHỌN VẬT LIỆU SỨ

Có nhiều loại vật liệu khác nhau được sử dụng để chế tạo các phục hồi dạng ceramic fragments. Sứ lithium disilicate thường chỉ định cho các phục hồi ở mặt nhai và mặt khẩu cái, có thể chế tạo bằng kỹ thuật ép hoặc CAD/CAM. Ngược lại, sứ feldspathic phải nung kết trên đai thạch cao chịu nhiệt. Kỹ thuật chế tác loại sứ này mang tính thủ công, thực hiện bằng cách đắp từng lớp bột sứ và dung dịch. Các loại sứ ép hoặc gia công bằng CAD/CAM với độ dày nhỏ thường đơn sắc và chứa nhiều pha thủy tinh trong thành phần, khiến chúng trở nên trong hơn khi có độ dày mỏng. Do đó, chúng có độ sáng tối (value) thấp, dẫn đến hiệu ứng hơi xám hoặc quá trong. Khi so sánh với sứ lithium disilicate, sứ feldspathic nung trên đai chịu nhiệt chứa hàm lượng feldspar và thạch anh cao hơn. Ngoài ra, loại sứ này có thể được tạo lớp ngay từ lớp đầu tiên, và có thể đắp thêm một lớp sứ đục mỏng, nhờ đó tạo được những vùng đục hoặc bán trong ngay cả khi độ dày phục hồi rất nhỏ.

Đối với ceramic fragments dùng cho phục hồi dẫn hướng răng nanh hoặc tái tạo mặt nhai, việc sử dụng lithium disilicate là lựa chọn phù hợp do độ bền cơ học cao hơn. Cần lưu ý rằng sau khi mài chỉnh các phục hồi sứ trong miệng, việc đánh bóng lại là bắt buộc, vì độ cứng cao của lithium disilicate kết hợp với bề mặt thô sau khi điều chỉnh khớp cắn có thể gây mòn quá mức răng đối diện.

Bảng 10. So sánh những khác biệt chính giữa các loại sứ.

	Sứ ép	Sứ nung chịu nhiệt
Độ bền	380 MPa	90 MPa
Khả năng sửa chữa	Có	Không
Cho ánh sáng truyền qua	Thấp	Cao
Gắn cement	Dễ thao tác	Khó hơn
Độ cứng	Cao	Thấp
Chi phí	Thấp hơn	Cao hơn
Thời gian chế tác	1/3	1
Điều chỉnh độ khít sát mặt trong	Dễ	Khó

THỬ PHỤC HỒI

Buổi hẹn này nên bắt đầu bằng làm sạch bề mặt răng bằng đài cao su hoặc chổi Robson với bột pumice. Cần đặc biệt chú ý đến vùng kẽ răng, vì đây là vị trí dễ tích tụ mảng bám vi khuẩn. Nếu có cao răng ở vùng kẽ, nên sử dụng băng nhám kẽ để loại bỏ cao răng bằng những động tác nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương hoặc rách mô nướu. Quy trình thử ceramic fragments trong miệng là một thao tác rất tỉ mỉ, đòi hỏi sự khéo léo và kiểm soát chặt chẽ. Cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

Đánh giá hướng lắp: Thử tháo và đặt phục hồi vào đúng vị trí trên mẫu thạch cao sẽ giúp hướng dẫn thao tác trên răng thật. Để chắc chắn, bác sĩ nên lặp lại động tác đặt phục hồi lên răng thật nhiều lần mà không tạo áp lực lên phục hồi. Nếu có bất kỳ cản trở nào ngăn phục hồi vào đúng vị trí, cần loại bỏ vùng lẹm trên cấu trúc răng, tuyệt đối không chỉnh sửa mặt trong của phục hồi sứ. Cách tiếp cận này giúp tránh nguy cơ nứt hoặc gãy phục hồi sứ.
Đánh giá điểm tiếp xúc: Điều chỉnh điểm tiếp xúc là một bước rất quan trọng nhưng cũng rất dễ gây hư hại, do đó cần được thực hiện một cách chính xác, với phục hồi được giữ chắc trên tay hoặc trên đai thạch cao. Bác sĩ cần có sự kiểm soát tốt đối với các thao tác chỉnh sửa rất nhỏ trong quá trình này.

Hiện nay có nhiều xi măng resin gắn phục hồi với độ sáng và độ bão hòa màu khác nhau. Những hệ thống xi măng này thường đi kèm try-in cement, là gel glycerin có màu sắc tương ứng với hiệu ứng quang học của xi măng resin sau khi gắn. Sử dụng các try-in paste có thể giúp điều chỉnh những thay đổi nhỏ về value của phục hồi. Tuy nhiên, cần đánh giá hết sức cẩn thận vì độ dày của ceramic fragments rất mỏng nên lựa chọn sai màu xi măng có thể dẫn đến kết quả thẩm mỹ không tốt. Do đó, thông thường nên ưu tiên sử dụng các màu xi măng trong suốt. Tuy nhiên, đối với răng đã tẩy trắng, có thể thử các loại try-in cement có value cao, vì răng sau tẩy trắng thường có độ sáng cao hơn.

DÁN PHỤC HỒI

Chọn xi măng gắn

Xi măng resin quang trùng hợp hoàn toàn là lựa chọn ưu tiên để gắn các phục hồi ceramic fragments. Những đặc tính quan trọng cần lưu ý bao gồm: độ ổn định màu cao hơn, thời gian thao tác dài hơn và độ nhớt thấp hơn. Với nhu cầu thẩm mỹ ngày càng cao cùng sự phát triển của vật liệu gắn, hiện nay có thể lựa chọn xi măng quang trùng hợp dựa trên thang độ sáng (value) thay vì độ bão hòa màu (chroma), khác với các loại xi măng quang trùng hợp truyền thống vốn thường lấy bảng màu Vita Classical® làm tham chiếu. Bên cạnh khả năng lựa chọn theo các mức độ sáng khác nhau, các xi măng quang trùng hợp hoàn toàn còn chứa các hệ chất khởi phát quang trùng hợp thay thế, do đó có độ trong cao hơn và ít ngả vàng hơn. Tuy nhiên, chúng cần được chiếu đèn với nhiều bước sóng khác nhau để đảm bảo quá trình trùng hợp hoàn toàn. Thành phần của các xi măng này thường bao gồm các chất khởi phát như lucerin, Bis-Acyl Phosphine Oxide (BAPO) và Phenyl-Propanedione (PPD). Độ nhớt thấp giúp dễ dàng đưa các phục hồi siêu mỏng vào vị trí và giảm nguy cơ nứt vỡ trong quá trình gắn. Cần đặc biệt lưu ý rằng quá trình trùng hợp của các xi măng này nên được thực hiện bằng đèn LED đa bước sóng thế hệ thứ ba (polywave), với dải bước sóng từ 385–515 nm, nhằm đảm bảo kích hoạt hiệu quả các hệ khởi phát quang trùng hợp như lucerin, BAPO và PPD.

Các lưu ý khi gắn

Các phục hồi ceramic fragments có thể bị gắn sai vị trí do không có đường hoàn tất rõ ràng và có nhiều hướng lắp. Để tránh tình trạng này, cần cực kỳ cẩn thận trong quá trình định vị phục hồi, đồng thời loại bỏ xi măng dư một cách kỹ lưỡng trước khi trùng hợp. Bác sĩ nên quan sát phục hồi từ nhiều góc độ khác nhau sau khi đặt vào vị trí và trước khi chiếu đèn. Nên đứng ở các vị trí tương ứng 12 giờ, 3 giờ, 6 giờ và 9 giờ để kiểm tra toàn diện mọi khía cạnh của phục hồi trong miệng trước khi quang trùng hợp.

Trong trường hợp cần gắn đồng thời nhiều phục hồi, đặc biệt khi liên quan đến răng cửa giữa, nên đặt và gắn các răng cửa giữa trước tiên nhằm tránh sai lệch ở vùng thẩm mỹ quan trọng này. Bảng 11 trình bày các vật liệu cần thiết cho quy trình gắn phục hồi.

Chuẩn bị sứ

Quá trình xoi mòn bề mặt sứ bằng acid hydrofluoric (HF) cần thực hiện hết sức thận trọng do tính chất mỏng và dễ vỡ của ceramic fragments. Một điểm quan trọng là chỉ tiến hành etching sau khi đã hoàn tất bước thử phục hồi trong miệng.

Quy trình từng bước chuẩn bị phục hồi:

Bôi acid hydrofluoric 10% lên mặt trong của phục hồi: Sau khi đạt đủ thời gian etching, cần rửa sạch acid dưới vòi nước chảy với thao tác nhẹ nhàng, tránh gây nứt gãy.

Cần lưu ý rằng thời gian etching khác nhau tùy theo từng loại sứ, phụ thuộc vào hàm lượng silica trong mỗi hệ vật liệu. Mục đích của xoi mòn bằng acid hydrofluoric là làm lộ các tinh thể silica trên bề mặt sứ, tạo điều kiện cho silane phản ứng hóa học hiệu quả, đồng thời hình thành các vi lưu cơ học trên bề mặt phục hồi.

Bảng 12 trình bày thời gian etching tương ứng với từng loại sứ.

Sau khi rửa và thổi khô, có thể quan sát được bề mặt sứ trở nên trắng đục. Lúc này, trên bề mặt tồn tại các hạt silica bị tách rời và cặn dư sau etching, cần loại bỏ chúng bằng một trong các phương pháp sau:

2. Làm sạch phục hồi: Sử dụng lại tia xịt hơi/nước để rửa kỹ bề mặt phục hồi, loại bỏ hoàn toàn các cặn dư sau xoi mòn

Silan hóa (silanization): Bôi silane lên bề mặt đã etching và để khô trong ít nhất 60 giây. Quy trình sử dụng acid và silane có thể khác nhau tùy theo từng hệ vật liệu thương mại, do đó trước khi sử dụng, cần nắm rõ hướng dẫn cụ thể của từng hệ thống xi măng gắn.

Chuẩn bị cấu trúc răng

Làm sạch bằng bột pumice và chổi Robinson.
Đặt chỉ co nướu cỡ #000, được tẩm nhẹ dung dịch cầm máu (ví dụ: Viscostat Clear® – chứa aluminum chloride). Lưu ý loại bỏ phần dung dịch dư bằng gạc.
Trên mô răng, tiến hành xoi mòn bằng acid phosphoric 37% trong 30 giây đối với men răng, sau đó rửa nước và thổi khô.
Bôi chất dán lên bề mặt răng đã xử lý. Sau khi bôi, cần loại bỏ phần dư bằng đầu hút và thổi nhẹ để làm bay hơi dung môi.
Sau khi đặt phục hồi vào vị trí, loại bỏ phần xi măng dư cần bằng cọ, chỉ nha khoa và băng nhám kẽ. Chiếu đèn sơ khởi trong 3 giây ngay sau bước này. Lưu ý, loại bỏ xi măng dư bằng cọ trước khi chiếu đèn giúp hình thành đường dán liên tục, từ đó giảm bám dính vi khuẩn và tránh hình thành khe hở do xi măng bị bong sau trùng hợp ban đầu.
Loại bỏ phần xi măng dư còn lại, sau đó bôi glycerol để loại bỏ lớp ức chế oxy, và tiến hành quang trùng hợp hoàn toàn trong 40 giây mỗi mặt.
Lấy bỏ chỉ co nướu và loại bỏ xi măng dư còn lại bằng lưỡi dao mổ.
HOÀN TẤT VÀ ĐÁNH BÓNG

Đặc điểm vùng tiếp giáp sứ – răng sau khi gắn phục hồi

Như đã đề cập, tình trạng quá lồi (overcontour) của các phục hồi sứ từng phần cần được loại bỏ sau khi hoàn tất bước gắn. Nếu không loại bỏ phần sứ dư, ngoài việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ, còn có thể gây nhồi nhét thức ăn, tăng tích tụ mảng bám, khó khăn trong vệ sinh, từ đó dẫn đến viêm nướu. Việc đánh bóng không tốt cũng có thể gây nhiễm màu tại giao diện dán và tăng bám dính vi khuẩn. Do đó, cần loại bỏ overcontour bằng các kỹ thuật hoàn tất và đánh bóng kỹ lưỡng toàn bộ vùng tiếp giáp của phục hồi.

Bước hoàn tất và đánh bóng nên được dành một buổi hẹn riêng. Trong quá trình mài chỉnh phục hồi, một phần men răng và lớp bóng của sứ sẽ bị loại bỏ. Những can thiệp này là không hoàn nguyên, do đó cần thực hiện chính xác và tỉ mỉ. Vùng giao diện dán có thể được phân loại thành dọc, ngang và hỗn hợp:

Giao diện dọc (Vertical interface): đặc trưng khi phục hồi sứ có diện tích tiếp giáp chủ yếu song song với trục dài của răng (ví dụ: đóng khe thưa).
Giao diện ngang (Horizontal interface): khi phục hồi sứ có diện tích tiếp giáp vuông góc với trục dài của răng chiếm ưu thế (ví dụ: chỉnh sửa rìa cắn).
Kết hợp (Mixed interfaces): khi phục hồi có cả vùng tiếp giáp song song và vuông góc với trục răng (ví dụ: đóng khe thưa kết hợp sang thương loại IV).

Trình tự hoàn tất theo từng loại giao diện dán

Ở giai đoạn này, cần sử dụng mũi kim cương siêu mịn để hoàn thiện phục hồi, với các chuyển động vuông góc với bậc tiếp giáp sứ, giúp tránh tạo các vùng lẹm hoặc khuyết không mong muốn. Các thao tác cần chính xác, kiểm soát tốt và nên thực hiện dưới kính phóng đại. Quy trình hoàn tất nên định hướng dựa trên phân loại cụ thể của từng loại giao diện dán.

Giao diện dọc – Để thực hiện chuyển động vuông góc với bậc tiếp giáp, cần nghiêng đầu tay khoan khoảng 90°.

Giao diện ngang – Tương tự, cần sử dụng mũi kim cương theo hướng vuông góc với bậc tiếp giáp. Tuy nhiên, khi hoàn tất loại giao diện ngang, có thể gặp khó khăn trong việc đưa tay khoan tốc độ cao vào vị trí do sự cản trở của các răng kế cận. Trong trường hợp này, buộc phải thực hiện chuyển động song song với bậc tiếp giáp, với nhiều nguy cơ hơn. Khi đó cần đặc biệt chú ý, hướng di chuyển của mũi kim cương phải từ sứ về phía răng. Việc mài chỉnh có thể thực hiện không tưới nước, chỉ sử dụng luồng khí, nhằm quan sát rõ vùng tiếp giáp sứ-răng và tránh tạo các vùng lẹm không mong muốn.

Giao diện kết hợp – Trong một số trường hợp, bờ phục hồi sứ hoặc quá trình mài chỉnh các bậc dọc/ngang có thể tạo ra loại giao diện kết hợp; tình huống này khá phổ biến ở răng nanh, do thể tích lớn ở 1/3 giữa. Khi xử lý loại giao diện này, nên chia đường bậc tiếp giáp thành nhiều đoạn nhỏ, sau đó áp dụng nguyên tắc của giao diện dọc hoặc ngang tương ứng với vị trí từng đoạn.

Nên hoàn tất bằng các mũi kim cương hạt mịn, có nguồn gốc chất lượng và còn mới. Lý tưởng nhất, mỗi mũi khoan không nên sử dụng quá 9 lần nhằm duy trì hiệu quả cắt tối ưu. Hình 1 và 2 minh họa các dạng bề mặt cắt khác nhau của mũi kim cương khi được quan sát dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM).

Như thể hiện trên vi ảnh, các mũi kim cương hạt thô cần tránh sử dụng do khả năng cắt quá mạnh, có thể tạo ra bề mặt bị xước nhiều và thô ráp.

Quá trình hoàn tất vùng tiếp giáp răng-sứ được xem là đạt yêu cầu khi ceramic fragment và cấu trúc răng liên tục với nhau, không còn khấc và đánh bóng đủ. Trên lâm sàng, có thể cảm nhận các khấc sâu bằng thám trâm. Tuy nhiên, ở mức độ vi thể, vẫn có thể quan sát thấy những vùng không đều nhỏ tại đường tiếp giáp giữa sứ – xi măng gắn – men răng. Hình 3 cho thấy bề mặt men sau khi loại bỏ bậc tiếp giáp của sứ, trong đó có thể nhận thấy sau khi hoàn tất, tổ hợp răng – phục hồi xuất hiện các rãnh nhỏ và mất một phần lớp bóng của sứ.

Ở các hình bên dưới (Hình 4 và 5), dưới độ phóng đại cao hơn, có thể quan sát hiệu quả của quá trình hoàn tất trong việc loại bỏ bậc theo giao diện dọc, ngay sau khi hoàn tất bước gắn phục hồi.

Đánh bóng sau cùng (final polishing)

Mục tiêu của quá trình đánh bóng là giảm độ nhám bề mặt, làm cho bề mặt mịn dần và đạt độ bóng cao. Bề mặt càng nhẵn thì độ phản xạ ánh sáng càng tốt, góp phần cải thiện thẩm mỹ, đồng thời giảm bám dính mảng bám và tăng độ bền lâu dài của phục hồi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đánh bóng bằng các đầu cao su không thể tái tạo hoàn toàn độ nhẵn ban đầu như lớp glaze của sứ đã bị loại bỏ trong quá trình hoàn tất.

Chất lượng của mũi cao su đánh bóng và tuổi thọ của chúng là yếu tố quan trọng hàng đầu. Khi sử dụng liên tục, kim cương sẽ bị bong ra khỏi bề mặt, làm giảm khả năng làm việc và tạo ra bề mặt kém mịn và bóng hơn. Mỗi hệ thống mũi đánh bóng cao su có thứ tự hạt riêng cần tuân theo theo quy tắc của từng nhà sản xuất. Bảng 12 và 13, chứa các vật liệu cần thiết và danh sách kiểm tra để hoàn thiện.

STT	Check-list hoàn tất và đánh bóng phục hồi
1	Trong trường hợp làm nhiều răng, nên thực hiện hoàn tất và đánh bóng trong một buổi hẹn khác
2	Sử dụng kính phóng đại bất cứ khi nào có thể. Nên chọn loupes có độ phóng đại trung bình 3.5x
3	Kiểm tra các điểm cần điều chỉnh theo nhiều hướng ở các vị trí 3, 6, 9 và 12 giờ
4	Để điều chỉnh cạnh cắn, luôn di chuyển mũi cao su theo hướng từ mặt trong ra ngoài với góc 45°, tránh mài cạnh cắn từ mặt ngoài
5	Đảm bảo các điểm chạm khớp cắn đồng đều và không có điểm chạm sớm
6	Hướng chuyển động của mũi khoan theo một chiều duy nhất. Tránh di chuyển qua lại khi mũi khoan đang quay
7	Vì các vùng phản chiếu của các răng đối xứng cần phải giống hệt nhau, nên kiểm tra kích thước các vùng phản chiếu và độ tán xạ ánh sáng bằng compa

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 34 tuổi, nha sĩ, đến phòng khám với than phiền về thẩm mỹ vùng răng cửa trên do các phục hình bằng nhựa composite có màu sắc và hình dạng không phù hợp. Sau khi khám lâm sàng và chụp X-quang, chẩn đoán cho thấy các phục hình có độ khít sát tốt, vấn đề chỉ mang tính thẩm mỹ. Dựa trên ảnh chụp và mẫu hàm, kế hoạch bao gồm tháo trám composite răng 13, 12, 11, 21, 22 và 23, sau đó làm phục hồi ceramic fragment ở mặt gần các răng số 13, 12, 22 và 23. Quy trình điều trị được thực hiện đã được mô tả trong chương này.