1. Giới thiệu
Ngoài sự không hài lòng của bệnh nhân, việc không có phục hình tạm ở răng được mài gây tổn hại đến tủy, làm tăng nguy cơ sâu răng trên bề mặt của răng và thúc đẩy sự xâm lấn của nướu.
Phục hình tạm vừa vặn và được đánh bóng cho phép kiểm soát tốt hơn các mảng bám và giúp duy trì mô nướu lành mạnh với hình dạng, vị trí và emergence profile phù hợp để gắn veneer sứ. Chúng cũng rất cần thiết trong việc duy trì vị trí răng khi việc mài có liên quan đến các khu vực tiếp xúc giữa các răng. Phục hình tạm là phản ánh của wax-up và mock-up, nó là chìa khóa để tăng sự tin tưởng giữa bệnh nhân và chuyên gia, tạo điều kiện cho từng bước liên quan đến việc hoàn thành các veneer sứ.
Trong những trường hợp răng loe, chen chúc và sự hiện diện của các phục hồi với thể tích mặt ngoài lớn, không thể tạo được mock-up. Trong tình huống này, phục hình tạm đóng một vai trò thiết yếu đối với định nghĩa thẩm mỹ và giao tiếp với KTV, cho một dự đoán tốt hơn đến kết quả cuối cùng. Vì vậy, bệnh nhân nên đánh giá phục hình tạm trong ngày tiếp theo (sau khi gắn phục hình tạm), để khi cần thì có thể thực hiện các thay đổi hình thái (với điều kiện chúng nằm trong giới hạn các tiêu chuẩn thẩm mỹ). Thêm vào đó, một dấu alginate được thực hiện (Hydrogum 5, Zhermack, Italy) và được gửi đến KTV, để họ tham khảo chiều dài, chiều rộng và độ dày của veneer sứ.
2. Vật liệu làm răng tạm
Theo truyền thống, nhựa acrylic nhiệt dẻo đã được sử dụng làm vật liệu cho phục hình tạm; Tuy nhiên, đối với các veneer sứ, các lựa chọn đầu tiên là nhựa tổng hợp và bisacryl, vì chúng cải thiện các đặc tính cơ học và màu sắc, cũng như dễ xử lý.
Các vật liệu chế tạo phục hình tạm phải có một số tính chất cơ học và vật lý lý tưởng, chẳng hạn như cường độ uốn cao, khả năng chống mài mòn, độ bền gãy và độ ổn định kích thước cao.
Nhựa Bis-Acrylic đã được đưa vào thị trường để bổ sung một số tính năng của nhựa acrylic, như dễ xử lý và có nhiệt độ thấp hơn trong suốt quá trình trùng hợp, loại bỏ sự ảnh hưởng đến tủy và mô mềm.
Nhựa bis-acrylic có sẵn trong các ống tự trộn đã cho phép tỷ lệ chính xác hơn; Đồng thời, các vật liệu tổng hợp này đã tăng thời gian làm việc cho bác sĩ. Thành phần nhựa hữu cơ, chất độn và monome vô cơ cung cấp cho chúng tính thẩm mỹ và tính chất về độ mạnh tương tự như các vật liệu composite
Tuy nhiên, nhựa bis-acrylic có thể nhiễm sắc tố từ thực phẩm hoặc miệng. Do đó, thay đổi màu ban đầu của phục hình tạm có thể là nguồn gốc của một vấn đề thẩm mỹ và dẫn đến sự không hài lòng của bệnh nhân. Do vậy, việc gắn các phục hình tạm phải được thực hiện sao cho khoảng thời gian giữa phục hình tạm và veneer sứ càng ngắn càng tốt.
Thỉnh thoảng, các loại nước súc miệng với 0,12% chlorhexidine (Periogard®, Colgate, USA) được sử dụng để kiểm soát hóa học mảng bám răng, do đó tránh đọng ở phục hình tạm, vùng mà ít tiếp cận được để đánh răng và dùng chỉ nha khoa. Tuy nhiên, nước súc miệng này có thể ảnh hưởng đến sự ổn định màu sắc của các phục hình tạm và gây ra sự đổi màu hơn nữa; do đó cần nhanh chóng thực hiện phục hình chính thức.
Một cách để giảm thiểu sự nhiễm màu này là thông qua việc thực hiện đánh bóng các phục hồi nhựa Bis-Acrylic tạm sau khi gắn. Nhóm nha khoa của chúng tôi đề nghị thực hiện việc đánh bóng với những đầu cao su ít mài mòn (Composite Technique Kit®, Shofu, Nhật Bản) và không áp lực lên trên phục hình tạm để tránh mất cấu trúc của nó, sau đó dùng pumice hoặc paste kim cương siêu mịn cùng bánh xe vải để đánh bóng lại. Một cách khác được mô tả trong tài liệu là việc sử dụng lớp phủ men hoặc lớp sơn bóng (Biscover®, Bisco, USA), giúp giảm sự hình thành màng sinh học, cung cấp một bề mặt sáng hơn, được đánh bóng với màu sắc ổn định.
Có các kỹ thuật khác nhau được mô tả trong các tài liệu, bao gồm các kỹ thuật gián tiếp (lab) và trực tiếp. Mặc dù có các báo cáo thuận lợi về việc sử dụng nhựa acrylic (Alike®, GC, USA) để làm phục hình tạm (Hình 1), nhưng nhóm nha khoa của chúng tôi có đôi khi cũng sử dụng các phục hồi trực tiếp, thay đổi cách tiếp cận phục hồi, phù hợp với vật liệu và khả năng của bác sĩ.
3. Phục hình tạm trực tiếp
3.1. Điêu khắc với composite (Bảng 1)

Một cách nhanh chóng để làm phục hình tạm trực tiếp là kỹ thuật điêu khắc, thường được chỉ định trong trường hợp thực hiện ít veneer. Tuy nhiên, kỹ thuật này hoàn toàn phụ thuộc vào kỹ năng chuyên môn của nha sĩ và do đó, kiến thức về hình thái răng, cấu trúc bề mặt và độ nghiêng của các răng phía trước là điều cần phải nắm rõ.
Nhựa composite được chọn cho kỹ thuật này phải dễ thao tác (Beautifil II®, Shofu, Nhật Bản; Empress Direct®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), sử dụng nhiều loại composite để tái tạo ngà răng, men răng và các hiệu ứng của chúng (Hình 2 đến Hình 7 ).

Việc xác định loại composite sẽ phụ thuộc vào độ dày mà phục hình tạm yêu cầu. Trong trường hợp độ dày vượt quá 1,2 mm, việc sử dụng nhựa ngà răng (trung bình 0,3 mm) và một lớp nhựa men trám tiếp theo (trung bình 0,8 mm) được đề xuất. Hãy nhớ rằng tất cả nhựa phải được trám từng lớp ở phần ba cổ và sau đó được xếp lớp ở phần giữa và phần ba cạnh cắn. Các lỗi phổ biến như làm xám màu răng đã được quan sát khi sử dụng duy nhất nhựa men để làm veneer tạm dày hơn 1,5 mm.
Sau khi chọn composite mong muốn và phù hợp màu với răng bên cạnh, chất nền được xoi mòn một điểm, rửa sạch và làm khô, tiếp theo là sử dụng hệ thống chất dán. Sau đó, một lượng nhựa thích hợp được đưa vào bằng cây đưa (spatula Sofia®, Golgran, Brazil) (Hình 8a-d) trên vùng cổ và nhựa composite được lấy trên cây đưa đã được ngâm trong chất lỏng đặc biệt (Modeling Resin®, Bisco, Hoa Kỳ) trên toàn bộ mặt ngoài (Hình 8e-f).

Sau khi hoàn thành răng tạm số 21 theo kế hoạch kỹ thuật số, các răng kế cận có thể được sử dụng làm tham chiếu về chiều dài và độ nghiêng của răng để làm các răng tạm khác. Tuy nhiên, việc đánh giá bệnh nhân luôn được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân ngồi, mặt đối mặt, để điều chỉnh các chi tiết nhỏ về chiều dài, độ nghiêng, vị trí cạnh cắn và điều chỉnh răng tạm bằng cách sử dụng đĩa oxit nhôm (Hình 9a-d). Tại thời điểm này, điều cần thiết là phải phân tích chức năng bao gồm các hướng dẫn trước và hướng dẫn sang bên. Vì các răng tạm này được chế tá liên tục trong 1 lần, các điểm tiếp xúc giữa các răng có thể được ngăn cách bằng các băng, để duy trì vùng kẽ và thuận tiện cho việc vệ sinh.

Việc loại bỏ các lớp veneer tạm này bao gồm việc giảm thể tích mặt ngoài với mũi kim cương hạt thô mà không cần tưới, từ từ và không có áp lực, tạo ra lượng nhiệt ít nhất có thể và do đó bảo vệ phức hợp ngà tủy. Đối với lớp gần cấu trúc răng thật, sử dụng lưỡi dao mổ # 12 với các chuyển động chính xác giữa răng và veneer tạm, tạo sự dịch chuyển trong các mảnh vỡ. Kỹ thuật loại bỏ này có thể thực hiện được khi lớp composite được đặt trong một lần; khi đó, một lượng lớn nhựa, sẽ co ngót trùng hợp lớn hơn và do đó có khả năng dễ dàng loại bỏ, bởi sự hiện diện của một khe hở nhỏ khi co, cũng như bởi độ bám dính hạn chế do xoi mòn chỉ ở 1 điểm.
3.2. Khay trong – nhựa composite
Kỹ thuật này không dựa vào kỹ năng của bác sĩ, bởi vì việc chuẩn bị PH tạm được thực hiện với một khay trong, sao chép wax-up hoặc bằng cách copy một răng tự nhiên (ví dụ như răng bị tối màu với form răng phù hợp) hoặc thậm chí của răng tạm đã được lắp trước khi thực hiện quá trình sửa soạn.
Kỹ thuật này dùng silicone cộng hợp có độ nhớt thấp / trung bình, trong suốt (Transil®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein; hoặc Elite Transparent®, Zhermack, Ý). Silicone này được đặt trên mẫu hàm chẩn đoán hoặc trực tiếp trong miệng bệnh nhân, trên chất nền được sao chép, miễn là nó có hình thái chấp nhận được ( Hình 11 đến Hình 13).

Khay trong này được lưu trữ để sử dụng sau quá trình sửa soạn (Hình 14). Nó cho phép sử dụng composite, vì cho ánh sáng đi qua. Nó đem lại độ trơn láng bề mặt, ít lỗ rỗ trong composite hơn vì không có oxy.
Có hai cách sử dụng khay trong: 1: Hai bước – không cần thực hiện xoi mòn điểm và bôi chất kết dính trước, khi đó nhựa composite, sau khi trùng hợp, sẽ được lấy ra cùng với khay. Theo cách này, các ĐHT có thể được điều chỉnh kỹ lưỡng cũng như đánh bóng, và sau đó PH tạm được gắn xi măng bằng hỗn hợp dễ chảy (Tetric Flow® T, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) sau khi xoi mòn điểm và sử dụng chất dán trên răng. Mỗi răng được trùng hợp trong 30 giây bằng đèn chiếu thông thường; và 2: Một bước – sau khi răng được sửa soạn, chúng được xoi mòn điểm, sau đó một chất kết dính được bôi và trùng hợp. Để làm như vậy, khay cần được đổ đầy bằng nhựa, với màu đã chọn, và được đặt nhẹ nhàng lên các răng đã mài sửa soạn. Sau khi trùng hợp, quá trình hoàn thiện thô diễn ra và nếu cần thiết, các điểm tiếp xúc giữa các kẽ răng được tách ra bằng các băng có răng cưa. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, các điểm tiếp xúc được giữ lại và bệnh nhân được hướng dẫn cách vệ sinh (Hình 15).

Không nên giữ các phần thừa bên dưới mô nướu và trong trường hợp này, các mũi kim cương cực mịn được chỉ định (# 1190, KG®, Brazil), mà không làm tổn hại đến mô nướu. Trong trường hợp có bong bóng, có thể tiến hành sửa chữa bằng nhựa composite .
3.3. Khóa Silicon – nhựa bis-acrylic
Sự ra đời của nhựa bis-acryl đã tạo điều kiện đáng kể cho giai đoạn PH tạm bằng cách chuyển nhanh wax-up đến miệng bệnh nhân, như một bước thử nghiệm cũng như cho thời gian để BN mang PH tạm sau khi bệnh nhân chấp nhận mock-up. Loại vật liệu này có độ nhẵn bề mặt phù hợp, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân và tính thẩm mỹ tạm thời, cũng như tính nhất quán cho phép dễ dàng loại bỏ các phần thừa.
Từ lớp sáp wax-up với kích thước tối ưu và tối đa các đặc điểm hình thái và kết cấu bề mặt, một khóa silicone sẽ được chế tạo (Hình 18 đến Hình 20).


Việc chế tạo khóa liên quan đến việc sử dụng silicone, tốt nhất là trong phòng lab (Zeta- labour®, Zhermack, Ý). Đầu tiên, hỗn hợp có độ nhớt cao được bôi chắc chắn trên wax-up, có độ dày để tạo điều kiện định vị chính xác trong miệng.
Sau quá trình trùng hợp, khóa silicone có độ nhớt cao được lấy khỏi mẫu hàm và được liên kết với silicone có độ nhớt thấp (Oranwash®, Zhermack, Ý), không cần cắt bỏ, cho phép tạo ra bản sao có đầy đủ các chi tiết hình thái và kết cấu bề mặt từ wax-up, và tạo ra PH tạm có ít phần dư thừa hơn và giải phẫu tinh tế hơn. Để dễ dàng loại bỏ nhựa bis-acrylic dư, khóa phải được cắt bằng lưỡi dao # 12 khoảng 2 mm tính từ viền nướu, sao cho có một lượng nhựa dư tối thiểu và dễ dàng loại bỏ. Sau đó, xoi mòn điểm được thực hiện tại một điểm trung tâm của răng, tiếp theo là bôi chất dán, rồi quang trùng hợp.
Sau khi bỏ đi phần ban đầu nhỏ thường không trùng hợp, nhựa bis-acrylic trong súng tự trộn phải được phân phối trên khóa sao cho các phần đầu tiên được đặt với đầu trộn chạm vào đáy của khóa. Thao tác này giảm thiểu sự hình thành bong bóng trong phục hình tạm và thúc đẩy sự phân bố đều nhựa bên trong khóa. Việc đặt nhựa vào khóa phải thực hiện nhanh chóng do phản ứng trùng hợp nhanh chóng của vật liệu này, và sau đó vật liệu phải được đưa đến miệng bệnh nhân và ấn chặt vào vị trí. Áp lực ấn phải được thực hiện theo hướng mặt nhai – cổ răng.
Các phần thừa thoát ra từ bề mặt mặt ngoài và khẩu cái được chiếu đèn nhanh và loại bỏ bằng cách sử dụng thám trâm và kẹp gắp, để hạn chế việc điều chỉnh bằng lưỡi dao mổ. Điều chỉnh sau đó nếu cần sẽ được thực hiện sau 5 phút khi khóa vẫn được đặt cố định trong miệng
Sau 5 phút kể từ khi nhựa bis-acrylic được trùng hợp và loại bỏ phần thừa, khóa silicone có thể được lấy ra khỏi miệng bệnh nhân một cách cẩn thận.
Tính lâu dài của PH tạm trong một thời gian dài đòi hỏi sự cẩn thận hơn như:
• đường vòng lớn nhất vùng cổ mở nhẹ, để có thể làm sạch bằng các dụng cụ cụ thể; và
• đánh bóng không áp lực bằng cách sử dụng đĩa oxit nhôm, cao su mài mòn và đĩa có tẩm bột đánh bóng.
Các sửa chữa nhỏ có thể được thực hiện nếu có bong bóng hoặc nếu các phần nhựa bị vỡ cùng với phần dư. Tuy nhiên, không giống như mock-up, việc sửa chữa PH tạm bis-acryl phải được thực hiện sau khi sử dụng chất dán (Hình 21).
Việc loại bỏ vật liệu tạm được chế tạo bằng nhựa bis-acryl dễ dàng và không có rủi ro chạm mũi khoan kim cương vào răng. Do đó, quá trình thử và gắn xi măng nhanh hơn (Hình 22).

Tóm lại, điều cần thiết là tất cả các nguyên tắc phục hồi, sinh học và chức năng phải được tôn trọng trong thời gian gắn PH tạm, để quá trình phục hồi với veneers sứ có thể dễ dàng thực hiện.
Nguồn: Cardoso, P. de C., & Decurcio, R. (2018). Ceramic Veneers: contact lenses and fragments (1st ed.). Ponto Publishing Ltd.