Viêm tủy không hồi phục – Lấy tủy buồng?

1. GIỚI THIỆU

Sâu răng vẫn tiếp tục là một vấn đề toàn cầu với các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ sâu răng cao ở cả trẻ em và người lớn, đòi hỏi phải có sự can thiệp nhằm giảm thiểu các tác động có hại lên tủy răng. Tình trạng viêm tủy răng đi kèm với quá trình sâu răng từ trước khi thực sự lộ tủy. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm này tiếp tục gia tăng khi tổn thương sâu răng tiến triển về phía tủy, và nếu sâu răng không được điều trị, tình trạng viêm và nhiễm trùng sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử tủy. Các nghiên cứu mô học đã chỉ ra rằng nhiễm trùng thường khu trú ở buồng tủy thân răng của hệ thống ống tủy đối với trường hợp tủy bị lộ do sâu răng. Do đó, nếu loại bỏ quá trình sâu răng và cắt bỏ mô tủy bị nhiễm trùng, thì mô lành mạnh còn lại có khả năng tự sửa chữa.

Liệu pháp tủy sống (VPT) là một phương thức điều trị có cơ sở sinh học nhằm bảo tồn mô tủy. VPT bao gồm che tủy gián tiếp và trực tiếp, cùng với lấy tủy buồng bán phần hoặc lấy tủy buồng toàn bộ. Đối với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, VPT duy trì sức sống đang tiếp diễn, cho phép quá trình hình thành chân răng tiếp tục diễn ra và được khuyến nghị cho các trường hợp lộ tủy do chấn thương khi tình trạng viêm tủy ở nông như được minh chứng qua phân tích mô học.

Các răng trưởng thành trước đây thường được coi là bị viêm không hồi phục sau khi lộ tủy do sâu răng và điều trị nội nha (RCT) đã được khuyến nghị. Điều này phần lớn dựa trên kết quả tiêu cực xấu đi về mặt dài hạn được báo cáo bởi một nghiên cứu sử dụng canxi hydroxide để che tủy trong các trường hợp lộ tủy do sâu răng. Kết quả tiêu cực này có lẽ liên quan đến các quy trình kiểm soát nhiễm trùng chưa đạt lý tưởng và sự bịt kín thân răng kém hơn là do bản thân thủ thuật đó.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã báo cáo các kết quả tương đương đối với các răng bị lộ tủy do sâu răng và được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục. Các nghiên cứu khác báo cáo về việc giảm đau nhanh chóng sau khi điều trị bằng phương pháp lấy tủy bán phần, điều này được bệnh nhân đón nhận rất tốt. Do đó, có thể có lợi thế cho bệnh nhân nếu răng được điều trị bằng lấy tủy bán phần thay vì phương pháp điều trị nội nha truyền thống. VPT là một chiến lược đơn giản hơn và hiệu quả hơn về mặt chi phí so với các phương pháp cơ học truyền thống bao gồm lấy tủy toàn bộ (pulpectomy) và trám bít không gian ống tủy bằng vật liệu trám bít ống tủy. Tiềm năng, việc điều trị lại một ca lấy tủy bán phần thất bại có thể dễ dàng hơn so với việc điều trị lại một chiếc răng đã được trám bít ống tủy. VPT hiện được coi là một phương thức điều trị được chấp nhận cho các răng bị lộ tủy do sâu răng có triệu chứng bởi Hiệp hội Nội nha Châu Âu (ESE) và Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE).

Mục đích của bài tổng quan này là thảo luận về cơ sở sinh học và kết quả điều trị bằng phương pháp lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ, đối với các răng bị lộ tủy do sâu răng có chẩn đoán viêm tủy không hồi phục, bao gồm các quy trình lâm sàng và lựa chọn vật liệu.

2. SINH HỌC TỦY: NHIỄM TRÙNG, VIÊM VÀ SỬA CHỮA

Trong thập kỷ qua, những cải tiến đáng kể đã diễn ra trong lĩnh vực sinh học tủy, và đáp ứng của tủy đối với quá trình sâu răng đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong một số nghiên cứu. Ngà răng đóng vai trò là một kho dự trữ các yếu tố tăng trưởng. Các phân tử bao gồm yếu tố biến đổi tăng trưởng beta, yếu tố tăng trưởng thần kinh và các yếu tố tăng trưởng giống insulin, được giải phóng để đáp ứng với sâu răng Hơn nữa, các xi măng gốc calci silicate (CSCs) như MTA và Biodentine kích thích sự giải phóng các yếu tố này, qua đó điều hòa tình trạng viêm và thúc đẩy quá trình sửa chữa bằng cách kích thích sự tuyển dụng các tế bào giống nguyên bào ngà có khả năng tạo mô cứng. Vai trò của các nguyên bào sợi, vốn phong phú trong mô tủy của răng người lớn đặc biệt, là đáp ứng lại tình trạng viêm, nơi các tế bào này đã được chứng minh là có thể tiêu diệt vi khuẩn cả trực tiếp lẫn gián tiếp bằng cách kích hoạt các protein bổ thể như C5a và C3b, qua đó điều hòa hoạt động thực bào của đại thực bào. Do đó, đáp ứng viêm có tính đa yếu tố và liên quan đến mô tủy cũng như các yếu tố tăng trưởng được “hóa thạch” trong ngà răng.

Các quá trình sinh học của sự lành thương tủy bao gồm nhiễm trùng, viêm và sửa chữa. Kiểm soát nhiễm trùng tủy là chìa khóa thành công của VPT trên răng bị viêm tủy không hồi phục. Mục đích là loại bỏ mô tủy bị nhiễm trùng để kiểm soát tình trạng viêm, từ đó cho phép quá trình sửa chữa diễn ra. Việc phân biệt giữa nhiễm trùng và viêm là rất quan trọng. Nhiễm trùng luôn đi kèm với viêm nhưng ngược lại thì không đúng. Mô tủy bị viêm không hồi phục do nhiễm trùng vi khuẩn không có khả năng tự lành nếu phần lớn vi khuẩn không được loại bỏ. Mối liên quan giữa viêm, nhiễm trùng và sự lành thương tủy đã được Kakehashi và cộng sự chứng minh vào năm 1965, trong đó mô sống và cầu canxi hóa xuất hiện ở chuột không có mầm bệnh, trái ngược với tình trạng hoại tử tủy ở chuột thí nghiệm thông thường trong môi trường không vô trùng. Nếu nguyên nhân gây viêm được loại bỏ, thế cân bằng sẽ chuyển dịch theo chiều hướng có lợi cho việc lành thương. Viêm cung cấp nhiều yếu tố cần thiết, chẳng hạn như chất nền, yếu tố tăng trưởng, cytokine, chemokine, đại thực bào và tế bào gốc/tế bào tiền thân cần thiết cho việc lành thương. Trên thực tế, viêm là giai đoạn đầu tiên của quá trình lành thương và là tiền đề cho sự lành thương và tái tạo tủy.

3. THUẬT NGỮ CHẨN ĐOÁN

Dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân và kết quả của các thử nghiệm độ nhạy cảm, các thuật ngữ viêm tủy có hồi phục và không hồi phục là các danh mục chẩn đoán tủy chính trong bảng chú giải thuật ngữ nội nha. Các thuật ngữ này được đưa ra nhằm định hướng quá trình ra quyết định lâm sàng. Tuy nhiên, tính hợp lý của các thuật ngữ này đã bị đặt dấu hỏi trong các nghiên cứu mô học, vốn chứng minh rằng không có ranh giới rõ ràng giữa viêm tủy có hồi phục và không hồi phục dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân. Ricucci và cộng sự đã phát hiện ra rằng 84% số răng có chẩn đoán lâm sàng là viêm tủy không hồi phục phù hợp với các phát hiện mô học của viêm tủy không hồi phục, trong khi 16% có mô học bình thường hoặc viêm nhẹ, có nghĩa là điều trị nội nha (RCT) sẽ là một sự can thiệp quá mức trong các trường hợp này. Hơn nữa, ở những răng phù hợp với chẩn đoán lâm sàng, tình trạng nhiễm trùng bị giới hạn về mặt mô học trong một vùng có kích thước biến đổi bên dưới vị trí lộ tủy và không hiếm khi tìm thấy cấu trúc tủy bình thường ở phía đối diện của buồng tủy hoặc bên trong ống tủy. Do đó, các trường hợp này có thể được điều trị thành công bằng phương pháp lấy tủy buồng bán phần hoặc lấy tủy buồng toàn bộ.

Phát hiện mô học này phù hợp với các kết quả thành công đã được báo cáo đối với phương pháp lấy tủy bán phần ở răng bị viêm tủy không hồi phục sẽ được trình bày sau trong bài tổng quan này. Các nghiên cứu về tủy bình thường trên mô hình động vật cũng cho thấy áp lực tủy chỉ tăng ở vị trí tủy bị viêm, trong khi nó gần như bình thường ở khoảng cách vài milimét tính từ chỗ viêm. Do đó, về mặt mô học và sinh lý học, đáp ứng của mô tủy đối với nhiễm trùng/viêm là một hiện tượng khu trú.

Chẩn đoán là yêu cầu bắt buộc đối với việc điều trị, và theo truyền thống, chẩn đoán viêm tủy không hồi phục sẽ dẫn đến chỉ định điều trị nội nha (RCT) để giữ lại răng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy răng bị viêm tủy không hồi phục có thể được điều trị thành công bằng phương pháp lấy tủy buồng bán phần và lấy tủy buồng toàn bộ đã bộc lộ vấn đề với thuật ngữ “viêm tủy không hồi phục”. Đã có những lời kêu gọi về một phân loại mang tính chức năng hơn nhằm giúp các bác sĩ nha khoa có một quá trình ra quyết định khác trước khi đưa ra lựa chọn điều trị. Điều này có thể liên quan đến các thông số lâm sàng như độ sâu của tổn thương, sự giải thích kết quả các thử nghiệm độ nhạy tủy và các triệu chứng của bệnh nhân, và hy vọng là cả các dấu ấn sinh học viêm tủy có thể tiết lộ trạng thái thực sự của tủy bị viêm. Tuy nhiên, ở giai đoạn này, tuyên bố quan điểm của AAE ủng hộ việc trực giác hóa (quan sát trực tiếp) tủy bị lộ sau khi cầm máu như một quyết định chẩn đoán quan trọng khi cân nhắc lấy tủy bán phần như một lựa chọn điều trị.

4. LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO RĂNG LỘ TỦY DO SÂU CÓ TRIỆU CHỨNG VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC

Lập kế hoạch điều trị là một quá trình chủ quan, và nó phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ. Hơn nữa, quá trình ra quyết định bị giới hạn bởi sự bất lực trong việc đánh giá trạng thái viêm của tủy, và do đó, các phương pháp truyền thống (RCT) thường được ưa chuộng hơn các kỹ thuật VPT. Mặc dù thực tế là RCT thực hiện trên các răng có tủy sống có tỷ lệ thành công cao khi được thực hiện đạt tiêu chuẩn kỹ thuật đầy đủ và trong điều kiện vô trùng, các nghiên cứu cắt ngang đã ghi nhận chất lượng kỹ thuật không đầy đủ đối với RCT dao động từ 30% đến 60% trên toàn thế giới. Các thủ thuật ít thách thức hơn về mặt kỹ thuật liên quan đến VPT khiến cho việc áp dụng phương pháp này trở thành một giải pháp thay thế hấp dẫn cho RCT.

Các bác sĩ hiện tại đưa ra phỏng đoán có cơ sở về trạng thái mô học của tủy từ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng trước điều trị, các thử nghiệm độ nhạy cảm và khám X-quang. Hơn nữa, việc thăm khám lâm sàng trong điều trị từ việc đánh giá trực tiếp tủy dưới độ phóng đại cũng rất quan trọng đối với việc chẩn đoán tình trạng tủy.

Dựa trên các phát hiện mô vi khuẩn học về tình trạng tủy bên dưới vùng lộ tủy do sâu ở các răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, các khuyến nghị hiện tại coi việc che tủy trực tiếp và gián tiếp là phương pháp điều trị không thể chấp nhận được ở những răng như vậy, bởi vì tình trạng viêm và sự xâm nhập của vi khuẩn đã lan vào mô tủy. Việc loại bỏ sâu răng sẽ không đủ để thúc đẩy quá trình lành thương và việc loại bỏ một phần hoặc toàn bộ mô tủy bị nhiễm trùng thông qua thủ thuật lấy tủy bán phần là bắt buộc.

5. TUYÊN BỐ QUAN ĐIỂM VỀ VPT

Một số thử nghiệm lâm sàng về việc quản lý các trường hợp lộ tủy do sâu răng ở răng có chẩn đoán lâm sàng là viêm tủy có hồi phục hoặc không hồi phục và sử dụng CSCs đã chứng minh kết quả thành công của VPT; do đó, cần phải có các tuyên bố quan điểm của các tổ chức chuyên môn để định hướng quá trình ra quyết định lâm sàng.

Một trong những mục tiêu của tuyên bố quan điểm của ESE năm 2019 là “thay đổi tư duy” của các bác sĩ từ việc coi RCT là lựa chọn duy nhất khi điều trị một chiếc răng bị lộ tủy do sâu răng. Tuyên bố quan điểm của ESE nêu rõ: “Răng bị lộ tủy do sâu có triệu chứng là dấu hiệu của viêm tủy không hồi phục, khi không sử dụng đê cao su và các dụng cụ bị nhiễm bẩn trong quá trình lấy ngà sâu, nên được điều trị bằng cách lấy tủy toàn bộ (pulpectomy)”. Ngoài ra, lấy tủy buồng toàn bộ có thể thành công khi sử dụng kỹ thuật vô trùng dựa trên khả năng đạt được cầm máu sau khi cắt bỏ tủy thân răng; CSCs là tiêu chuẩn vàng để che tủy và việc phục hồi thân răng tức thì là cần thiết.

Tương tự, tuyên bố quan điểm của AAE (2021) đã đưa ra khuyến nghị lạc quan về việc quan sát trực tiếp tủy bị lộ và sau đó đạt được sự cầm máu để cung cấp thêm thông tin về sự phù hợp của phương pháp lấy tủy bán phần cho các răng bị viêm tủy có triệu chứng không hồi phục; một lần nữa, CSCs là tiêu chuẩn vàng để che tủy và phục hồi thân răng tức thì là bắt buộc. Tuy nhiên, không có tuyên bố đồng thuận nào phác thảo các khuyến nghị chi tiết về các quy trình cho VPT.

Trong phần tiếp theo, chúng tôi sẽ tóm tắt một số bước quan trọng trong việc lựa chọn ca bệnh và quản lý lâm sàng tình trạng viêm tủy không hồi phục thông qua các thủ thuật VPT được đúc kết từ các nghiên cứu lâm sàng sử dụng CSCs.

6. THỬ NGHIỆM ĐỘ NHẠY CẢM TỦY VÀ ĐÁNH GIÁ X-QUANG

Các thử nghiệm độ nhạy cảm hiện đang được sử dụng (nhiệt và điện) không đánh giá trực tiếp mạch máu của tủy, mà thay vào đó chúng đánh giá nguồn cung cấp thần kinh của tủy. Thử lạnh vẫn được coi là thử nghiệm có giá trị nhất để xác định tủy hoại tử và do đó tiếp tục đóng vai trò thiết yếu trước bất kỳ nỗ lực thực hiện thủ thuật nha khoa nào trên răng có tổn thương sâu răng sâu hoặc sâu răng làm lộ tủy.

Các thử nghiệm độ nhạy cảm tủy dựa trên sự phân bố, kích thước đường kính, tốc độ dẫn truyền và bao myelin của các sợi A-delta. Các sợi A xuất hiện tương đối muộn trong quá trình phát triển của tủy, giải thích tại sao máy thử tủy điện (EPT) không đáng tin cậy ở những răng chưa trưởng thành và dẫn đến kết quả âm tính giả. Do đó, thử lạnh đáng tin cậy hơn đối với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành và nên được thực hiện thường quy.

Một phần thiết yếu khác của chẩn đoán tủy là khám X-quang. Phim X-quang quanh chóp là điều cần thiết để đánh giá độ sâu của sâu răng cũng như tình trạng sức khỏe quanh chóp. Theo truyền thống, bất kỳ răng nào có tổn thương trên phim X-quang đều được coi là không còn sống tủy. Tuy nhiên, thông qua các sinh thiết tủy, người ta đã báo cáo rằng tình trạng hoại tử có thể chỉ giới hạn ở các phần cụ thể của tủy và hoại tử toàn bộ tủy không phải là điều kiện tiên quyết để xuất hiện tổn thương quanh chóp. Các dịch tiết viêm quanh chóp và số lượng tế bào hủy xương tăng lên dẫn đến tiêu xương, và do đó, sự xuất hiện của một tổn thương trên phim X-quang có thể xảy ra trước khi tủy hoại tử hoàn toàn. Sự hiện diện của tổn thương quanh chóp trong một tủy sống bị viêm không phải là chống chỉ định của VPT, và một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo kết quả thành công của VPT ở những răng có triệu chứng lâm sàng viêm tủy không hồi phục và tổn thương quanh chóp ở cả trẻ em và người lớn.

7. TUỔI VÀ ĐỘ TRƯỞNG THÀNH CỦA CHÂN RĂNG

Nhìn chung, có rất ít bằng chứng liên quan đến ảnh hưởng của độ tuổi hoặc tình trạng phát triển của chân răng đến kết quả của VPT. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độ tuổi được phát hiện không phải là yếu tố có ý nghĩa đối với kết quả của lấy tủy buồng toàn bộ sử dụng hỗn hợp giàu canxi (CEM) ở ba nhóm tuổi (<20, 20–29 và ≥30 tuổi). Tương tự như những phát hiện của nghiên cứu này, một số nghiên cứu khác đã báo cáo VPT thành công ở những bệnh nhân có độ tuổi dao động từ 6 đến 70. Dựa trên nghiên cứu này và một số nghiên cứu khác, cả tuyên bố quan điểm của ESE và AAE đều nêu rõ rằng độ tuổi không còn là yếu tố hạn chế đối với việc thực hiện các thủ thuật VPT ở những răng bị lộ tủy do sâu răng.

Tuy nhiên, việc diễn giải phim X-quang của các răng vĩnh viễn chưa trưởng thành có thể gặp nhiều thách thức do chóp răng mở rộng bình thường và chóp răng thấu quang. Do đó, các bác sĩ nên tránh nhầm lẫn giữa các thay đổi bệnh lý với giải phẫu chóp răng bình thường.

Thực hiện VPT ở răng chưa trưởng thành có một lợi thế đặc biệt ở chỗ nó cho phép chóp chân răng trưởng thành (apexogenesis – tạo chóp) và tiếp tục lắng đọng ngà răng ở vùng cổ răng. Do đó, có khả năng bảo vệ răng chống lại gãy vỡ và tăng tuổi thọ của răng. Ngoài ra, đây là một quy trình ngắn hơn sẽ được các bệnh nhân nhỏ tuổi chấp nhận tốt hơn so với các phác đồ RCT kéo dài hoặc các quy trình nội nha tái sinh.

Che tủy trực tiếp bằng CSC đã được chứng minh là tiết kiệm chi phí khi so sánh với RCT; tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả chi phí của phương pháp lấy tủy bán phần ở bệnh viêm tủy không hồi phục.

8. KIỂM SOÁT VI SINH VẬT

Trong các tổn thương sâu răng sâu mà nghi ngờ có lộ tủy do sâu răng từ phim X-quang trước điều trị, việc nạo sạch hoàn toàn mô sâu nên được thực hiện dưới sự cách ly bằng đê cao su, sau đó là khử trùng thân răng bằng NaOCl hoặc Iodine trước khi nạo mô sâu. Đây là tiêu chuẩn được báo cáo trong hầu hết các nghiên cứu gần đây. Sau đó, khi tủy bị lộ, nên nhẹ nhàng rửa khoang bằng chất khử trùng như NaOCl 1%–3% hoặc chlorhexidine để giảm thiểu tải lượng vi khuẩn và ngăn ngừa sự vùi lấp của các mảnh vụn ngà răng vào mô tủy, vì điều này có thể cản trở quá trình lành thương sau đó. Sự cầm máu sau thủ thuật lấy tủy bán phần thường đạt được bằng cách sử dụng nồng độ thấp NaOCl (1%–3%) trên một viên bông gòn. Lợi thế của việc sử dụng NaOCl so với nước muối vô trùng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong các nghiên cứu về kết quả; chỉ có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở răng sữa báo cáo kết quả che tủy trực tiếp được cải thiện sau khi cầm máu bằng NaOCl so với nước muối. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây so sánh NaOCl 2.5% với nước muối trong việc bơm rửa vết thương tủy báo cáo mức độ đau sau điều trị và thất bại điều trị sớm thấp hơn ở nhóm dùng NaOCl. Việc sử dụng NaOCl có khả năng đã hỗ trợ kiểm soát nhiễm trùng tốt hơn và cải thiện kết quả. Một nghiên cứu khác từ nhóm này cũng cho thấy việc bơm rửa vết thương tủy bằng NaOCl cải thiện khả năng sống sót của tủy được đo bằng các dấu ấn sinh học (matrix metalloproteinase 9 trên tổng protein, [MMP-9/TP]) so với bơm rửa bằng nước muối. Điều này có thể là do ít chất trung gian gây viêm được giải phóng hơn khi NaOCl được sử dụng để đạt được cầm máu.

9. CẦM MÁU VÀ MỨC ĐỘ LOẠI BỎ MÔ TỦY

Về mặt mô học, răng bị viêm tủy không hồi phục có một vùng hoại tử với các kích thước khác nhau bị xâm nhập bởi vi khuẩn trong buồng tủy. Do đó, che tủy trực tiếp bị chống chỉ định và nên cố gắng loại bỏ mô tủy. Tuy nhiên, không thể chẩn đoán lâm sàng mức độ thoái hóa của tủy dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Việc cân nhắc điều này sẽ ảnh hưởng đến quyết định về việc nên loại bỏ bao nhiêu mô.

Lấy tủy buồng bán phần nhằm loại bỏ 2–3 mm mô tủy thân răng, so với lấy tủy buồng toàn bộ trong đó toàn bộ tủy thân răng được loại bỏ đến ngang mức các lỗ ống tủy. Lấy tủy buồng toàn bộ ít thách thức về mặt kỹ thuật hơn lấy tủy buồng bán phần và có thể cung cấp các lựa chọn phục hồi tốt hơn cho răng. Lấy tủy buồng toàn bộ cũng có lợi thế là cơ hội loại bỏ mô tủy bị nhiễm trùng cao hơn so với lấy tủy buồng bán phần. Ngược lại, việc bảo tồn một phần phần thân răng trong lấy tủy buồng bán phần có ý nghĩa quan trọng trong quá trình sửa chữa. Tủy thân răng có mật độ nguyên bào ngà cao hơn và lưu lượng máu mao mạch cao hơn so với phần chân răng. Việc loại bỏ toàn bộ mô tủy có thể làm ngừng sự bồi đắp ngà răng trên thành ngà mỏng ở thân răng ở các răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, do đó dẫn đến nguy cơ gãy cổ răng của răng được điều trị.

Ngoài ra, việc loại bỏ toàn bộ mô tủy trong lấy tủy buồng toàn bộ có thể ngăn chặn phản ứng của răng đối với thử nghiệm độ nhạy cảm trong khi lấy tủy buồng bán phần vẫn cho phép xác nhận trạng thái của tủy bằng các thử nghiệm độ nhạy cảm. Do đó, để bảo tồn mô tủy thân răng càng nhiều càng tốt, lấy tủy buồng bán phần ở những răng bị viêm tủy không hồi phục được khuyến nghị bất cứ khi nào có thể, đặc biệt là ở những răng chưa trưởng thành. Một nghiên cứu so sánh EPT với thử lạnh được điều trị bằng lấy tủy buồng toàn bộ MTA cho thấy 94.7% răng đáp ứng với EPT và 13.5% đáp ứng với thử lạnh.

Trong điều trị, sau khi nạo bỏ mô sâu, việc quan sát trực tiếp vùng lộ tủy dưới độ phóng đại được khuyến nghị; các đặc điểm lý tưởng của một vết thương tủy khỏe mạnh bao gồm một mô chứa đầy máu liên tục được bao quanh bởi ngà răng lành lặn sạch sẽ. Nếu có mô hoại tử, mảnh vụn ngà răng hoặc mô bị nhiễm trùng có thể xuất hiện màu vàng bên trong tủy, thì nên thực hiện lấy tủy buồng bán phần để loại bỏ mô không lành mạnh này và đánh giá lại vết thương tủy về nhu cầu loại bỏ thêm mô và chuyển từ lấy tủy buồng bán phần sang lấy tủy buồng toàn bộ.

Đối với lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ, không có chống chỉ định dựa trên kích thước của vùng lộ tủy. Sự khác biệt liên quan đến lượng hoặc hướng loại bỏ mô tủy. Do đó, trong trường hợp lấy tủy buồng bán phần với một vùng lộ tủy đơn lẻ, 2 mm có thể được loại bỏ về phía đáy của vùng lộ tủy. Trong khi có sự hiện diện của hai vùng lộ tủy, lấy tủy buồng bán phần có thể được thực hiện theo chiều ngang để kết nối hai vùng lộ tủy và cũng loại bỏ 2 mm mô tủy bên dưới.

Sau khi lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ, phải bắt gặp một cấu trúc mô tủy có vẻ khỏe mạnh mà không còn mô hoại tử hoặc mô bị nhiễm trùng hoặc mảnh vụn ngà răng. Điều này nên được xem dưới độ phóng đại và sau khi cầm máu. Nếu không đạt được sự cầm máu, nên tiến hành lấy tủy toàn bộ (pulpectomy).

Mối tương quan giữa thời gian chảy máu và tình trạng viêm của tủy vẫn chưa rõ ràng. Một số tác giả đã đưa ra gợi ý theo kinh nghiệm rằng chảy máu tủy có thể được sử dụng như một chỉ số lâm sàng của viêm tủy. Điều thực sự quan trọng trong việc ra quyết định đối với VPT là việc lượng máu chảy từ vùng lộ tủy phải được kiểm soát để có thể đặt các CSC lên vùng tủy bị lộ. Thời gian chính xác cần thiết để kiểm soát chảy máu tủy và vượt qua điểm nào tủy có thể được coi là không phù hợp với VPT vẫn chưa được kết luận. Các nghiên cứu đã báo cáo thời gian chảy máu biến đổi từ 1 đến 25 phút với các kết quả thành công. Ở 84% răng có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của viêm tủy không hồi phục, mô tủy sống hiện diện trên lâm sàng và sự cầm máu có thể đạt được trong vòng 6 phút sau khi lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ. Việc áp dụng tại ghế nha khoa các xét nghiệm phân tử nhanh nhắm vào mức độ của các dấu ấn sinh học của viêm tủy đã được đề xuất như một công cụ tiềm năng để chẩn đoán tình trạng tủy. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực nhưng vẫn chưa được chuyển giao hoàn toàn vào thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, hai nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ MMP-9 của tủy và tình trạng viêm tủy cũng như sự thành công của thủ thuật lấy tủy bán phần. Người ta hy vọng rằng việc áp dụng các xét nghiệm dấu ấn sinh học viêm tại ghế nha khoa sẽ hỗ trợ trong việc xác định tình trạng viêm tủy, điều này có thể thay đổi toàn bộ góc nhìn về chẩn đoán tủy trong tương lai.

Tuyên bố quan điểm của AAE về VPT nêu rõ rằng sự cầm máu thường đạt được trong vòng 5–10 phút khi vết thương tủy bị lộ được rửa bằng NaOCl dưới dạng bơm rửa thụ động trực tiếp hoặc sử dụng viên bông ngâm. Nồng độ NaOCl được sử dụng không phải là mối lo ngại đối với sức sống của tủy bị lộ. Tuyên bố quan điểm của ESE khuyến nghị sử dụng các viên gòn được ngâm với NaOCl (0.5%–5%) hoặc chlorhexidine (0.2%–2%). Yếu tố lâm sàng quan trọng không phải là nồng độ của NaOCl miễn là đạt được sự cầm máu. Điều này có thể liên quan đến việc tiến triển từ lấy tủy buồng bán phần sang lấy tủy buồng toàn bộ hoặc lấy tủy toàn bộ nếu chảy máu không được kiểm soát.

10. CÁC VẬT LIỆU TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI TỦY SAU KHI LẤY TỦY BÁN PHẦN

Các đặc điểm lý tưởng đối với một vật liệu được sử dụng trong VPT bao gồm tính tương thích sinh học, cung cấp khả năng trám bít tốt chống lại sự rò rỉ và khả năng kích thích sự lành thương của mô bị viêm và thúc đẩy quá trình hình thành ngà sửa chữa. Về mặt lịch sử, canxi hydroxide là vật liệu phổ biến nhất được sử dụng trong VPT. Tuy nhiên, nó đã bị thay thế bởi sự ra đời của CSCs cứng trong nước, vốn đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho VPT như được khuyến nghị bởi các tuyên bố quan điểm của ESE và AAE dựa trên bằng chứng sẵn có tốt nhất từ các thử nghiệm lâm sàng.

Các ví dụ về các CSC cứng trong nước này bao gồm mineral trioxide aggregate (MTA; Dentsply International, Johnson City, TN, USA), Biodentine (Septodont, Lancaster, PA, France), Total fill (FKG Dentaire, Le Chaux-de-Fonds, Switzerland), NeoMTA (Avalon Biomed, Houston, TX, USA) và iRoot BP Plus/EndoSequence putty (Brasseler, Savannah, GA, USA). Các đặc tính sinh học của CSCs đã được báo cáo trong một số nghiên cứu; chúng kích thích quá trình khoáng hóa, biệt hóa tế bào và giải phóng các thành phần cấu tạo nền ngà răng vốn điều hòa tăng cường sự hình thành mạch máu và sự biệt hóa của các tế bào sinh ngà.

Bản chất ưa nước của các vật liệu này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt và sự tương thích của chúng trên tủy, và chúng cũng được đặt thành khối lớn, có thể đóng vai trò như một vật liệu thay thế ngà răng và bảo vệ chống lại rò rỉ vi sinh vật và tái nhiễm bẩn của tủy bị lộ.

Một hàng rào mô cứng là một sự lắng đọng của ngà sửa chữa hoặc vật liệu canxi hóa hình thành ngang qua và bít kín lại phần tủy bị lộ. Hình 1 cho thấy sự hình thành của một cầu canxi hóa sau một ca lấy tủy buồng bán phần. Mô cứng này có thể được xác nhận trên lâm sàng bằng cách loại bỏ phần vật liệu trám, nhưng điều này không được khuyến khích để tránh nhiễm. Hàng rào đôi khi có thể được phát hiện trên phim X-quang tùy thuộc vào góc độ của tia X. Các CSC cứng trong nước, bên cạnh các đặc tính bịt kín tuyệt vời, được đặt thành khối đủ lớn từ 2–3 mm để tạo ra một hàng rào vật lý ngay cả khi không có hàng rào canxi hóa sinh lý.

11. CÁC THƯỚC ĐO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ THỜI GIAN THEO DÕI

Theo tuyên bố quan điểm của ESE, những răng đã được lấy tủy bán phần cần được theo dõi cả về mặt lâm sàng và X-quang ở thời điểm 6 tháng sau thủ thuật và hàng năm lên đến 5 năm. Răng được điều trị được coi là có kết quả thành công nếu: (1) Ở phương pháp lấy tủy buồng bán phần, có phản ứng tích cực với thử lạnh và EPT; tuy nhiên, một răng được lấy tủy buồng toàn bộ có thể không phản ứng. (2) Không có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy có hồi phục hoặc không hồi phục. (3) Không bị sưng hoặc có đường rò. (4) Không có sự lung lay răng bất thường. (5) Quá trình hình thành chân răng tiếp tục diễn ra đối với các răng chưa trưởng thành. (6) Về mặt X-quang không có dấu hiệu tiêu ngót chân răng nội tiêu và/hoặc ngoại tiêu. (7) Không có bệnh lý quanh chóp mới và sự lành thương của bệnh lý quanh chóp nếu nó đã hiện diện trước khi điều trị.

12. KẾT QUẢ CỦA LẤY TỦY BUỒNG TOÀN BỘ Ở CÁC RĂNG BỊ VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC

Lấy tủy buồng toàn bộ có lẽ là loại VPT phổ biến nhất được thực hiện ở các răng có chẩn đoán lâm sàng là viêm tủy không hồi phục. Kết quả mô học của phương pháp lấy tủy bán phần ở các răng trưởng thành bị viêm tủy không hồi phục đã được nghiên cứu trước đây. Tất cả các răng đều có sự hình thành hàng rào mô cứng hoàn chỉnh và tủy không bị viêm. Tương tự, một báo cáo ca lâm sàng về kiểm tra mô học của một răng cối nhỏ thứ hai bị viêm tủy không hồi phục và viêm quanh chóp có triệu chứng được điều trị bằng lấy tủy bán phần MTA cho thấy tủy không bị viêm và được bao phủ bởi một lớp ngà sửa chữa mỏng.

Sau đó, một số thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy tỷ lệ thành công cao của phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ trong việc quản lý viêm tủy không hồi phục bằng cách sử dụng các CSC cứng trong nước trên nhiều độ tuổi bệnh nhân khác nhau (Bảng 1). Các ví dụ về lấy tủy buồng toàn bộ được thể hiện trong các Hình 2–4. Hình 3 và 4 cho thấy các răng bị viêm quanh chóp nơi có mô tủy sống còn lại được điều trị thành công bằng phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ. Hình 4 cho thấy sự trưởng thành hơn nữa của chân răng đã diễn ra sau khi điều trị bằng phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ.

Cushley và cộng sự đã thực hiện một bài tổng quan hệ thống đánh giá tỷ lệ thành công của phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ ở các răng vĩnh viễn bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng; tỷ lệ thành công của lấy tủy bán phần là 94% về mặt lâm sàng và 88% về mặt X-quang vào năm thứ ba. Tỷ lệ thành công này có thể so sánh được với tỷ lệ được báo cáo cho lấy tủy buồng toàn bộ ở các răng bị viêm tủy có hồi phục.

Taha và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thành công 100% ở năm thứ nhất và 93% ở năm thứ ba sau khi lấy tủy buồng toàn bộ bằng MTA, đối với các răng bị lộ tủy do sâu và phần lớn được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục. Asgary và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thành công có thể so sánh được đối với phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ sử dụng CEM và RCT được thực hiện bởi các bác sĩ tổng quát ở các răng bị viêm tủy không hồi phục trong thời gian theo dõi 60 tháng. Tiếp theo đó, Taha và Abdelkhader đã báo cáo tỷ lệ thành công cao tương tự (95%–98%) đối với phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ sử dụng Biodentine ở cả răng trưởng thành và chưa trưởng thành bị viêm tủy không hồi phục.

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh kết quả của phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ sử dụng ba loại CSC cứng trong nước (MTA, Biodentine và Totalfill) báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công. Tuy nhiên, khả năng làm đổi màu của MTA cao hơn đáng kể so với Biodentine và TotalFill, điều này có thể cản trở việc sử dụng nó trong thủ thuật lấy tủy bán phần đối với các răng nằm trong vùng thẩm mỹ.

13. KẾT QUẢ CỦA LẤY TỦY BUỒNG BÁN PHẦN Ở RĂNG BỊ VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC

Một tổng quan hệ thống đã báo cáo rằng phương pháp lấy tủy buồng bán phần có thể hiệu quả ở cả răng trưởng thành và răng chưa trưởng thành; không phải tuổi của bệnh nhân hay độ trưởng thành của chóp chân răng ảnh hưởng đến tiên lượng của phương pháp lấy tủy buồng bán phần. Chỉ có trạng thái trước điều trị là có ý nghĩa; các răng có các triệu chứng trước điều trị của viêm tủy không hồi phục có tỷ lệ thành công thấp hơn so với các răng có các triệu chứng viêm tủy có hồi phục. Một số thử nghiệm lâm sàng đã đánh giá kết quả của phương pháp lấy tủy buồng bán phần (một ví dụ về lấy tủy buồng bán phần được thấy trong Hình 1) trong viêm tủy không hồi phục (Bảng 2). Taha và Khazali đã báo cáo về kết quả của phương pháp lấy tủy buồng bán phần sử dụng MTA ở răng người lớn bị viêm tủy không hồi phục; tỷ lệ thành công 85% đạt được tại thời điểm theo dõi 2 năm.

Trong một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, Uesrichai và cộng sự đã so sánh kết quả của phương pháp lấy tủy buồng bán phần sử dụng MTA và Biodentine ở các răng vĩnh viễn của trẻ em có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy không hồi phục. Tỷ lệ thành công của Biodentine là 87% so với 92% đối với MTA nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai vật liệu. Khi so sánh kết quả của các nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy tủy buồng bán phần trong Bảng 2 với các nghiên cứu phân tích kết quả của lấy tủy buồng toàn bộ trong Bảng 1, tỷ lệ thành công của phương pháp lấy tủy buồng bán phần ở các răng bị viêm tủy không hồi phục dường như thấp hơn so với lấy tủy buồng toàn bộ trong viêm tủy không hồi phục ở mức 10%–20%. Sự khác biệt này có thể được giải thích bằng cơ hội loại bỏ các mô bị nhiễm trùng cao hơn khi lấy tủy buồng toàn bộ khi so sánh với lấy tủy buồng bán phần.

Trong hệ thống phân cấp bằng chứng, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là tiêu chuẩn vàng để so sánh các quy trình điều trị. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã so sánh kết quả của phương pháp lấy tủy buồng toàn bộ và lấy tủy buồng bán phần trong quản lý viêm tủy không hồi phục bằng Biodentine và coi 10 phút là điểm cắt để đạt được cầm máu bằng NaOCl 2.5%. Tương tự, Ramani và cộng sự đã so sánh hai quy trình sử dụng MTA với 6 phút là thời gian để đạt được cầm máu. Không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy giữa hai quy trình trong cả hai nghiên cứu. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để xác nhận những kết quả này.

14. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA VÀ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ SAU LIỆU PHÁP TỦY SỐNG

Thất bại điều trị và các biến chứng sau thủ thuật lấy tủy bán phần ở răng bị viêm tủy không hồi phục có thể bao gồm hoại tử tủy và viêm quanh chóp, gãy chân răng ở vùng cổ răng ở răng chưa trưởng thành và canxi hóa ống tủy. Hoại tử tủy ở các răng được điều trị bằng VPT có thể là kết quả của việc khử trùng tủy không hoàn toàn, chẩn đoán không chính xác tình trạng tủy hoặc rò rỉ vi kẽ của miếng trám thân răng. Các thất bại sớm trong vòng 6 tháng đầu thường phản ánh sự đánh giá không chính xác tình trạng viêm của tủy nơi tủy đã bị nhiễm trùng và viêm vượt quá khả năng sửa chữa; điều này nhấn mạnh thực tế rằng không phải mọi răng đạt được sự cầm máu sau VPT đều sẽ thành công. Ngược lại, các thất bại muộn thường phản ánh sự tái nhiễm trùng của không gian tủy qua một miếng trám bị rò rỉ hoặc bị nứt gãy.

Tình trạng canxi hóa toàn bộ ống tủy nhìn chung không phải là một mối lo ngại sau thủ thuật lấy tủy bán phần, với một số nghiên cứu báo cáo sự hẹp lại của ống tủy. Tuy nhiên, đánh giá này là từ một phim X-quang hai chiều, nơi góc độ của tia X và sự chồng lấp của các chân răng cản trở việc đánh giá chính xác. Sự hình thành cầu ngà răng có thể được quan sát thấy trong một số trường hợp dưới một lớp lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ, và đây là những gì chúng ta nhắm tới trong VPT, nhằm kích thích ngà sửa chữa sẽ bít kín vết thương tủy. Trong trường hợp thất bại điều trị trong tương lai, việc xác định lại vị trí của các ống tủy thường không phải là một mối lo ngại khi xem xét các trang thiết bị hiện đại nhất và độ phóng đại trong thực hành nội nha hiện tại.

15. GIAO THỨC LÂM SÀNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CÁC HÌNH ẢNH TRÌNH BÀY

Một phim X-quang quanh chóp (PA) trước điều trị, thử nghiệm độ nhạy cảm tủy thích hợp và chẩn đoán là cần thiết trước khi điều trị. Răng cần được cách ly bằng đê cao su và lấy sạch mô sâu hoàn toàn dưới kính hiển vi hoặc kính lúp với mũi khoan tốc độ cao và thấp vô trùng. Nếu có tổn thương lộ tủy do sâu, bất kể các triệu chứng lâm sàng và thử nghiệm độ nhạy cảm tủy, tủy đã bị nhiễm trùng/viêm. Nếu phần tủy thân răng bị lộ không có dấu hiệu chảy máu, tủy thân răng đã bị nhiễm trùng và hoại tử và có chỉ định lấy tủy toàn bộ (pulpectomy). Nếu tủy bị lộ có chảy máu, VPT (lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ tùy thuộc vào mức độ liên quan của tủy thân răng) có thể được thực hiện. Có thể đạt được sự cầm máu bằng một viên bông gòn làm ẩm với NaOCl 1%–3% trong 10 phút (năm lần áp dụng trong 2 phút hoặc hai lần áp dụng trong 5 phút). Nếu chảy máu không thể được kiểm soát sau khi lấy tủy buồng bán phần, cần loại bỏ thêm tủy thân răng trong hơn 10 phút theo cách tương tự. Sau khi cầm máu, việc đặt một lớp CSC 3 mm và phục hồi tiếp theo trong cùng một lần hẹn được khuyến nghị. Nếu không thể đạt được sự cầm máu, thì có chỉ định RCT (Hình 5).

Cũng như RCT, bệnh nhân cần được khuyên rằng VPT không thể đoán trước 100%. Do đó, các cuộc kiểm tra theo dõi dài hạn bao gồm thử nghiệm độ nhạy cảm tủy và phim X-quang quanh chóp là rất quan trọng trong VPT. Nếu các triệu chứng lâm sàng hoặc tổn thương quanh chóp phát triển, răng có thể được điều trị bằng RCT.

16. KẾT LUẬN

Từ góc độ sinh học tủy và dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ sử dụng CSCs là các phương thức điều trị thành công đối với các răng bị lộ tủy do sâu và có các triệu chứng chỉ điểm của viêm tủy không hồi phục. Việc cập nhật các thuật ngữ chẩn đoán về tình trạng của tủy là cần thiết để thực sự phản ánh tiềm năng lành thương của tủy. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với kích thước mẫu thích hợp và thời gian theo dõi dài hạn vẫn được yêu cầu để làm rõ những tác động tiềm ẩn của độ tuổi, phục hồi trước đó và loại phục hình thân răng đối với kết quả của VPT trong viêm tủy không hồi phục nói riêng.

Nguồn: Kahler, B., Taha, N. A., Lu, J., & Saoud, T. M. (2023). Vital pulp therapy for permanent teeth with diagnosis of irreversible pulpitis: biological basis and outcome. Australian dental journal, 68 Suppl 1, S110–S122. https://doi.org/10.1111/adj.12997

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/