Vôi răng, hút thuốc lá

Mục lục

1. Vôi răng

Cao răng hay vôi răng là màng sinh học đã được khoáng hóa, mặc dù sự hình thành vôi răng có thể được tạo ra ở động vật do sự kết tủa của muối khoáng có nguồn gốc từ nước bọt (Theilade 1964). Vôi trên nướu nằm ở phía viền nướu (Hình 8‑10a), trong khi đó, vôi dưới nướu được tìm thấy ở phía chóp viền nướu (Hình 8‑10b). Vôi trên và dưới nướu đều có những đặc điểm đặc trưng. Cần lưu ý rằng vôi răng luôn chứa một màng sinh học vi khuẩn sống (Zander et al. 1960; Theilade 1964; Schroeder 1969).

1.1. Dạng lâm sàng và phân bố vôi răng

Vôi răng trên nướu xuất hiện dưới dạng một khối màu trắng kem đến vàng sẫm hoặc thậm chí hơi nâu có độ cứng vừa phải (Hình 8-11). Mức độ hình thành vôi răng không chỉ phụ thuộc vào lượng màng sinh học mà còn phụ thuộc vào sự bài tiết của tuyến nước bọt. Do đó, vôi răng trên nướu chủ yếu được tìm thấy liền kề với các ống bài tiết của các tuyến nước bọt chính, chẳng hạn như mặt trong của các răng trước hàm dưới (đối với các tuyến dưới hàm) và mặt ngoài của răng cối lớn thứ nhất hàm trên, khi ống dẫn tuyến mang tai mở vào đáy hành lang.

Ở dưới nướu, vôi răng chỉ có thể được tìm thấy bằng cách thăm dò bằng xúc giác, vì thường không thể nhìn thấy bằng mắt thường. Đôi khi, vôi răng dưới nướu có thể được nhìn thấy trên phim chụp X-quang với điều kiện là đủ khối lượng (Hình 8-12). Lắng đọng nhỏ hoặc lắng đọng còn lại sau xử lý chân răng có thể hầu như không được thấy bằng hình ảnh tia X. Nếu viền nướu bị đẩy ra bởi một luồng khí hoặc bị co lại bởi một dụng cụ nha khoa, thì có thể nhìn thấy một khối cứng vôi hóa từ màu nâu đến đen với bề mặt gồ ghề (Hình 8-13). Khối khoáng hóa này phản ánh sự tích tụ chủ yếu của vi khuẩn trộn lẫn với các sản phẩm từ dịch khe nướu (gingival crevicular fluid – GCF) và máu. Do đó, vôi dưới nướu được tìm thấy trong hầu hết các túi nha chu, thường kéo dài từ chỗ nối men xê măng đến sát đáy túi. Tuy nhiên, một dải khoảng 0,5 mm thường được tìm thấy ở phần phía chóp của túi nha chu (Hình 8‑14). Vùng này dường như không có lắng đọng khoáng hóa do thực tế là GCF tiết ra từ các mô mềm nha chu và hoạt động như một gradient chống lại sự tích tụ của vi khuẩn. Vùng không có vôi răng này cũng có thể được nhìn thấy trong mô học (xem Hình 8-10a, b). Giống như vôi răng trên nướu, vôi răng dưới nướu cũng cung cấp một chất nền lý tưởng cho sự bám dính của vi khuẩn (Zander et al. 1960; Schroeder 1969).

Quá trình khoáng hóa màng sinh học rất khác nhau giữa các cá nhân và trong các vùng khác nhau của khoang miệng. Có sự thay đổi lớn về tốc độ hình thành của cả màng sinh học vi khuẩn và vôi răng. Ở một số đối tượng, thời gian cần thiết để hình thành vôi răng trên nướu là 2 tuần, lúc đó chất lắng đọng có thể đã chứa khoảng 80% chất vô cơ được tìm thấy trong vôi răng trưởng thành (Hình 8-15) (Mühlemann & Schneider 1959 ; Mandel 1963; Mühlemann & Schroeder 1964). Trên thực tế, bằng chứng về sự khoáng hóa có thể đã xuất hiện sau vài ngày (Theilade 1964). Tuy nhiên, việc hình thành vôi răng với thành phần tinh thể trưởng thành của vôi răng già có thể cần hàng tháng đến hàng năm (Schroeder & Baumbauer 1966).

1.2. Sự hình thành vôi răng và cấu trúc của nó

Ở người, sự hình thành vôi răng luôn được thúc đẩy bởi sự phát triển của màng sinh học vi khuẩn. Ma trận màng sinh học giữa các vi khuẩn và bản thân vi khuẩn cung cấp nền cho quá trình vôi hóa, quá trình này được thúc đẩy bởi sự kết tủa của muối khoáng. Màng sinh học trên nướu bị khoáng hóa do sự kết tủa của muối khoáng có trong nước bọt, trong khi màng sinh học dưới nướu bị khoáng hóa do sự có mặt của muối khoáng trong dịch tiết viêm đi qua túi. Do đó, rõ ràng là vôi răng dưới nướu là sản phẩm thứ phát của nhiễm trùng và không phải là nguyên nhân chính của viêm nha chu.

Quá trình khoáng hóa bắt đầu ở các điểm kết tinh trong ma trận liên vi khuẩn (gian bào) và trên thành vi khuẩn (Hình 8‑16), và cuối cùng tiến hành bên trong vi khuẩn (Hình 8‑17) (Zander et al. 1960). Việc phát hiện các hoạt động của lactate dehydrogenase, phosphatase kiềm và axit, và các protein nền ngoại bào khác nhau trong màng sinh học cho thấy rằng sự hình thành vôi răng không chỉ đơn thuần là một quá trình khoáng hóa thụ động. Các enzym của vi khuẩn (Friskopp & Hammarström 1982), sự siêu bão hòa canxi photphat, các thành phần liên quan đến màng tế bào và sự bất hoạt của các chất ức chế tạo mầm (Jin & Yip 2002) đều có thể tham gia vào quá trình bắt đầu và điều hòa quá trình vôi hóa màng sinh học. Osteopontin và protein sialo xương (Hình 8-18), hai protein nền ngoại bào không tạo collagen tham gia vào quá trình khoáng hóa xương và xi măng, đã được phát hiện trong vôi răng người, nhưng không có trong màng sinh học nha khoa không khoáng hóa. Osteopontin và sialoprotein xương có sẵn trong huyết tương, và osteopontin đã được xác định trong GCF và nước bọt (Ogbureke & Fisher 2004; Sharma & Pradeep 2007). Sự hiện diện của chúng trong ma trận màng sinh học và trên bề mặt vi khuẩn cho thấy có sự tham gia vào quá trình điều hòa quá trình khoáng hóa.

Sự tiến triển của quá trình khoáng hóa theo mô hình tăng dần từ các vùng bên trong của màng sinh học vi khuẩn ra bên ngoài có thể tạo ra các vòng đồng tâm, được gọi là các vòng Liesegang, phản ánh các giai đoạn khoáng hóa liên tiếp. Hơn nữa, sự hiện diện của nhiều tiêu điểm khoáng hóa, từ đó quá trình khoáng hóa lan rộng và kết hợp một phần, có thể để lại một số vùng không khoáng hóa và do đó giải thích cho tính chất xốp của vôi, trong đó các lỗ hổng và kênh của chúng chứa đầy màng sinh học chưa bị vôi hóa (xem Hình 8.15).

1.3. Bám dính với răng và bề mặt implant

Vôi răng thường bám chặt vào bề mặt răng; do đó, việc loại bỏ vôi răng dưới nướu có thể khó khăn. Lý do cho sự bám chắc này vào bề mặt răng là do lớp màng bên dưới màng sinh học vi khuẩn cũng bị vôi hóa. Điều này dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết với men răng (Hình 8‑19), xê măng (Hình 8‑20) hoặc tinh thể ngà răng (Hình 8‑21) (Kopczyk & Conroy 1968; Selvig 1970). Ngoài ra, các bất thường trên bề mặt cũng bị các tinh thể vôi răng xâm nhập và do đó, vôi răng hầu như bị khóa chặt vào răng. Đây là trường hợp đặc biệt trên xê măng lộ, nơi các vết rỗ nhỏ và bất thường xảy ra tại các vị trí bám sợi Sharpey (Bercy & Frank 1980). Bề mặt chân răng không bằng phẳng có thể là kết quả của tổn thương sâu răng và các vùng xê măng nhỏ có thể đã bị mất do tiêu, khi dây chằng nha chu vẫn còn bám vào bề mặt chân răng (Moskow 1969). Trong những điều kiện như vậy, có thể trở nên vô cùng khó khăn để loại bỏ tất cả vôi mà không phải hy sinh một số mô cứng của chân răng.

Mặc dù một số bất thường cũng có thể gặp trên bề mặt implant, nhưng sự bám dính với titan tinh khiết thương mại nói chung ít mật thiết hơn so với cấu trúc bề mặt chân răng. Có nghĩa là vôi răng có thể bị mẻ khỏi implant (Hình 8‑22) mà không làm tổn hại đến bề mặt (Matarasso et al. 1996). Xi măng dư ở giao diện mão – abutment có liên quan đến bệnh quanh implant (Pauletto et al. 1999; Gabski et al. 2008; Wilson 2009). Bề mặt nhám của xi măng có thể là nơi lưu giữ màng sinh học/vôi răng, có thể dẫn đến bệnh quanh implant (Lang et al. 2004). Phần nhô ra ở những vị trí như vậy (Hình 8‑23) có thể cản trở việc loại bỏ vôi răng. Sau khi loại bỏ xi măng dư thừa, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh quanh implant biến mất trong phần lớn các trường hợp (Wilson 2009).

1.4. Thành phần của vôi răng

Vôi cũ và mới bao gồm bốn tinh thể canxi photphat khác nhau (để đánh giá, xem Schroeder 1969; Jepsen et al. 2011):

1. CaH (PO4) × 2H2O = brushite (B)

2. Ca 4H (PO4)3 × 2H2O = octa calcium phosphate (OCP)

3. Ca 5(PO4)3 × OH = hydroxyapatite (HA)

4. β‐Ca3(PO4)2 = whitlockite (W).

Các nghiên cứu tia X gợi ý rằng quá trình khoáng hóa bắt đầu với sự lắng đọng của OCP và dicalcium phosphate dehydrate (DCPD), tiếp theo là HA và W ít hòa tan hơn (Rowles 1964; White 1997). Vôi răng trên nướu được hình thành rõ ràng theo từng lớp và cho thấy sự không đồng nhất lớn từ lớp này sang lớp khác về thành phần khoáng (trung bình 37%, dao động từ 16%–51%) (Kani et al. 1983; Friskopp & Isacsson 1984 ; Sundberg & Friskopp 1985). Vôi răng dưới nướu có vẻ hơi đồng nhất hơn, vì nó được hình thành trong các lớp có mật độ khoáng cao như nhau (trung bình 58%, khoảng 32%–78%) (Kani et al. 1983; Friskopp & Isacsson 1984).

1.5. Liên quan giữa vôi răng và lâm sàng

Mặc dù mối liên hệ chặt chẽ giữa lắng đọng vôi răng và viêm nha chu đã được chứng minh trong thực nghiệm (Wærhaug 1952, 1955) và các nghiên cứu dịch tễ học (Lövdal et al. 1958), nhưng phải nhận ra rằng vôi răng luôn được bao phủ bởi một lớp chưa khoáng hóa của một màng sinh học vi khuẩn còn sống. Người ta đã tranh luận liệu vôi răng có thể gây ảnh hưởng xấu đến các mô mềm do bề mặt thô ráp của nó hay không. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rõ ràng rằng chỉ riêng bề mặt nhám thì không gây viêm nướu (Wærhaug 1956). Thậm chí có thể quan sát thấy rằng một biểu mô bình thường gắn hemidesmosome và một phiến nền hình thành trên vôi răng nếu bề mặt của nó được khử trùng bằng chlorhexidine (Hình 8‑24) (Listgarten & Ellegaard 1973). Hơn nữa, người ta đã chứng minh rằng vôi răng đã được hấp khử trùng có thể được bao bọc trong mô liên kết mà không gây viêm rõ rệt hoặc hình thành áp xe (Allen & Kerr 1965).

Những nghiên cứu này loại trừ rõ ràng khả năng vôi răng là nguyên nhân chính gây ra bệnh nha chu. Vôi răng dường như có ảnh hưởng thứ phát bằng cách cung cấp một bề mặt có lợi cho sự tích lũy màng sinh học hơn. Vôi có thể phát triển ở những khu vực khó tiếp cận để vệ sinh răng miệng hoặc có thể, tùy thuộc vào kích thước của chúng, gây nguy hiểm cho việc thực hành vệ sinh răng miệng đúng cách. Vôi cũng có thể khuếch đại tác động của màng sinh học vi khuẩn bằng cách giữ cho vi khuẩn lắng đọng tiếp xúc gần với bề mặt mô, do đó ảnh hưởng đến cả hệ sinh thái vi khuẩn và phản ứng của mô (Friskopp & Hammarström 1980).

Các nghiên cứu trên động vật được kiểm soát tốt (Nyman và cộng sự 1986) và nghiên cứu lâm sàng (Nyman và cộng sự 1988; Mombelli và cộng sự 1995) đã chỉ ra rằng việc loại bỏ màng sinh học trên vôi răng dưới nướu giúp lành thương các tổn thương nha chu và duy trì mô nướu và mô nha chu khỏe mạnh, với điều kiện là việc loại bỏ phải tỉ mỉ và được thực hiện thường xuyên. Một trong những nghiên cứu này (Mombelli và cộng sự 1995) đã chứng minh rõ ràng rằng vị trí của hệ vi sinh vật và các thông số lâm sàng sau khi loại bỏ cẩn thận và hoàn toàn màng sinh học dưới nướu trên lớp vôi gần giống với kết quả thu được so với việc loại bỏ vôi răng dưới nướu thường quy bằng xử lý mặt chân răng. Một lần nữa, cần phải nhận ra rằng việc kiểm soát tỉ mỉ màng sinh học trên nướu đảm bảo làm cạn kiệt kho chứa vi khuẩn trên nướu cho quá trình xâm nhập xuống dưới nướu. Những nghiên cứu này đã làm sáng tỏ rõ ràng vai trò của vôi răng dưới nướu như một yếu tố duy trì màng sinh học. Tương tự như vậy, sự hình thành vôi răng trên bề mặt implant dẫn đến sự phát triển của các bệnh quanh implant. Điều trị viêm quanh implant bằng phẫu thuật chống nhiễm trùng, bao gồm loại bỏ vôi răng, sau đó là liệu pháp hỗ trợ có hiệu quả lâu dài ở phần lớn bệnh nhân và implant (Berglundh và cộng sự 2018; Heitz‐Mayfield và cộng sự 2018).

Các kỹ thuật hiện có được sử dụng để loại bỏ vôi răng trên bề mặt chân răng không thể loại bỏ hoàn toàn tất cả vôi răng khỏi bề mặt chân răng bị bệnh. Các yếu tố như giải phẫu, độ sâu túi, dụng cụ và kinh nghiệm ảnh hưởng đến hiệu quả (Jepsen et al. 2011). Một số thuốc đã được chứng minh là làm giảm sự hình thành vôi răng (Jepsen và cộng sự 2011). Tuy nhiên, ảnh hưởng của chúng dường như chỉ giới hạn ở vôi răng trên nướu và không thể phòng ngừa hoàn toàn.

1.6. Kết luận

Miệng hỗ trợ việc thành lập các cộng đồng vi sinh vật đa dạng. Những cộng đồng này và những cộng đồng hiện diện ở các môi trường sống khác trong cơ thể, đóng một vai trò tích cực và quan trọng trong sự phát triển bình thường của vật chủ và trong việc duy trì sức khỏe. Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được các chức năng có lợi của hệ vi sinh vật thường trú trong miệng, để các chiến lược điều trị tập trung vào việc kiểm soát hơn là loại bỏ các màng sinh học tự nhiên này. Thực hành chăm sóc răng miệng nên cố gắng duy trì mảng bám ở mức phù hợp với sức khỏe để duy trì các đặc tính có lợi của hệ vi sinh vật thường trú trong miệng đồng thời ngăn ngừa sự dư thừa vi khuẩn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh răng miệng. Vôi răng đại diện cho màng sinh học vi khuẩn khoáng hóa. Nó luôn được bao phủ bởi màng sinh học vi khuẩn sống chưa được khoáng hóa, và do đó, không tiếp xúc trực tiếp với mô nướu.

Do đó, vôi răng là một yếu tố căn nguyên thứ phát của viêm nha chu. Tuy nhiên, sự hiện diện của nó làm cho việc loại bỏ màng sinh học đầy đủ là không thể và ngăn bệnh nhân thực hiện kiểm soát màng sinh học thích hợp. Đây là yếu tố duy trì màng sinh học nổi bật nhất phải được loại bỏ để làm cơ sở cho các liệu pháp điều trị nha chu và quanh implant và các hoạt động dự phòng.

2. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một hành vi phổ biến với những hậu quả sức khỏe phổ biến và nghiêm trọng. Mặc dù sử dụng thuốc lá đã từng được phân loại là một thói quen, nhưng hiện nay nó được coi là chứng nghiện nicotin và một tình trạng bệnh lý mãn tính. Hút thuốc có một số tác động đối với khoang miệng, từ việc nhiễm màu răng cho đến ung thư miệng.

Hút thuốc lá được công nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm nha chu, và vô số nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng đã xác định tác động bất lợi của nó không chỉ đối với tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của viêm nha chu mà còn đối với tỷ lệ mắc và tiến triển của nó (Zeng và cộng sự 2014; Nociti và cộng sự 2015; Leite và cộng sự 2018). Những tác dụng này đã được chứng minh là phụ thuộc vào liều lượng và có thể đặc biệt rõ ràng ở những người trẻ tuổi (Kibayashi và cộng sự 2007; Stabholz và cộng sự 2010; Costa và cộng sự 2013a; Zeng và cộng sự 2014). Cũng có bằng chứng về mối liên hệ giữa hút thuốc lá thụ động và bệnh nha chu (Arbes et al. 2001; Nishida et al. 2008; Akinkugbe et al. 2016; Sutton et al. 2017). Khói thuốc lá chứa hàng ngàn chất khác nhau (Talhout et al. 2011) và hầu hết các tác hại của nó là do tiếp xúc toàn thân sau khi hấp thụ qua phổi, bên cạnh sự hấp thụ rõ ràng trong khoang miệng (Palmer et al. 1999).

Nicotin điện tử (thuốc lá điện tử) là các sản phẩm thuốc lá thay thế, không cháy, tạo ra khí có thể hít vào. Việc sử dụng thuốc lá điện tử, hoặc vaping, thu hút những người đang hút thuốc, những người đã từng hút thuốc và những người trẻ tuổi chưa bao giờ hút thuốc, việc sử dụng thuốc lá điện tử ở thanh thiếu niên rất phổ biến và có liên quan đến việc hút thuốc lá tăng gấp hai đến bốn lần trong những năm gần đây (Asher và cộng sự 2019; Cullen và cộng sự 2019). Bằng chứng về tác động của vaping đối với khoang miệng hiện còn hạn chế (Yang và cộng sự 2020). Thuốc lá điện tử đã được bán trên thị trường như một công cụ hữu ích trong việc cai thuốc lá, nhưng không đủ bằng chứng để kết luận rằng chúng thực sự làm tăng tỷ lệ bỏ thuốc (Lindson‑Hawley và cộng sự 2016; El Dib và cộng sự 2017; Dunbar và cộng sự 2019). Điều quan trọng là phải xem xét mức độ rủi ro sức khỏe do các thành phần chỉ có trong thuốc lá điện tử nhưng không có trong thuốc lá thông thường gây ra.

2.1. Cơ chế ảnh hưởng của thuốc lá đến viêm nha chu

Các cơ chế mà thuốc lá ảnh hưởng đến tình trạng nha chu chưa được hiểu đầy đủ; tuy nhiên, các con đường tiềm tàng khác nhau đã được thảo luận trong tài liệu, bao gồm các tác động lên hệ vi sinh vật đường miệng, mô nướu, phản ứng viêm và miễn dịch cũng như khả năng lành thương của nha chu.

Các báo cáo ban đầu cho rằng lượng mảng bám ở người hút thuốc cao hơn so với người không hút thuốc (Preber et al. 1980), nhưng các nghiên cứu kiểm soát các yếu tố gây nhiễu cho thấy hút thuốc dường như không ảnh hưởng đến điểm số mảng bám, và thực tế, trong các mô hình viêm nướu thực nghiệm, tỷ lệ hình thành mảng bám là như nhau giữa người hút thuốc và người không hút thuốc (Bergstrom 1981; Preber & Bergstrom 1986; Lie et al. 1998).

Một số nghiên cứu tập trung vào việc hút thuốc và những thay đổi về chất trong mảng bám dưới nướu. Zambon và cộng sự. (1996) đã tìm thấy tỷ lệ nhiễm Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, và P. gingivalis ở những người hút thuốc hiện tại và trước đây cao hơn so với những người chưa bao giờ hút thuốc. Tương tự, Haffajee và Socransky (2001b) nhận thấy tỷ lệ mắc tám loài vi khuẩn ở những người hiện đang hút thuốc cao hơn so với những người đã từng hút và không hút thuốc. Các nghiên cứu sử dụng phương pháp nuôi cấy truyền thống hoặc phương pháp phân tử nhắm mục tiêu không phải lúc nào cũng báo cáo những phát hiện nhất quán (Kubota và cộng sự 2011; Heikkinen và cộng sự 2012; Lanza và cộng sự 2016; Joaquim và cộng sự 2018), nhưng cộng đồng vi khuẩn dưới nướu bị thay đổi do hút thuốc nói chung đã được phát hiện bằng cách sử dụng giải trình tự 16S (Jiang et al. 2020). Thật vậy, hút thuốc lá đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến sự thu nhận và tập hợp vi khuẩn, đồng thời thúc đẩy sự xâm nhập của các mầm bệnh nha chu chính (Shchipkova et al. 2010; Bagaitkar et al. 2011; Brook 2011; Kubota et al. 2011; Kumar et al. 2011; Bizzarro và cộng sự 2013).

Dựa trên những điều trên, có vẻ như tồn tại sự khác biệt về vi sinh vật giữa người hút thuốc và người không hút thuốc, nhưng chúng chủ yếu liên quan đến thành phần hơn là số lượng màng sinh học dưới nướu. Tuy nhiên, hiện tại không thể rút ra kết luận thống nhất nào về sự thay đổi đa dạng vi khuẩn do hút thuốc gây ra góp phần gây ra bệnh viêm nha chu như thế nào.

Điều quan trọng là, người ta chấp nhận rằng hút thuốc có khả năng làm suy yếu một số khía cạnh của phản ứng bẩm sinh và miễn dịch, đồng thời trong bối cảnh viêm nha chu, điều này có thể làm mất cân bằng dẫn đến phá vỡ mô quá mức và khả năng sửa chữa bị suy yếu (Lee et al. 2012). Cuối cùng, đã có báo cáo rằng sự di chuyển của bạch cầu trung tính và hóa hướng động trong các mô nha chu bị ảnh hưởng tiêu cực ở những người hút thuốc (Pabst et al. 1995; Persson et al. 2001; Soder et al. 2002). Điều thú vị là bạch cầu trung tính thể hiện các thụ thể chức năng đối với nhiều thành phần khói thuốc lá và, ví dụ, số lượng thụ thể nicotin tăng lên ở những người hút thuốc và đã được chứng minh là giảm sau khi ngừng hút thuốc (Ackermann et al. 1989; Lebargy et al. 1996). Không phải tất cả dữ liệu về tác động của bạch cầu trung tính đều nhất quán, nhưng nhìn chung khói thuốc lá dường như làm thay đổi sự cân bằng hoạt động của bạch cầu trung tính theo hướng phá hoại hơn (White et al. 2018). Tác động của việc hút thuốc lá đối với số lượng và chức năng của tế bào Tand B phức tạp hơn và ít nhất quán hơn trong các nghiên cứu, vì cả quá trình ức chế và ức chế miễn dịch đều đã được mô tả (Palmer et al. 1999; Loos et al. 2004). Ngoài ra, chủ yếu là trong ống nghiệm, bằng chứng cho thấy rằng việc huy động và bám dính nguyên bào sợi dây chằng nướu và dây chằng nha chu có thể bị ảnh hưởng tiêu cực ở những người hút thuốc, và việc sản xuất collagen bị giảm trong khi hoạt động phân giải collagen lại tăng lên (Tipton & Dabbous 1995; James và cộng sự 1999; Gamal & Bayomy 2002; Poggi và cộng sự 2002; Karatas và cộng sự 2020). Cuối cùng, báo cáo về tình trạng viêm nướu bị ức chế ở những người hút thuốc được chứng minh bằng các dấu hiệu lâm sàng giảm chảy máu nướu và chảy máu khi thăm dò (Preber & Bergstrom 1985, 1986; Bergstrom et al. 1988; Bergstrom & Bostrom 2001) dường như có liên quan đến ít mạch máu nướu hơn (Rezavandi và cộng sự 2002; Palmer và cộng sự 2005), chứ không phải co mạch như suy đoán ban đầu. Những tác động trên của việc hút thuốc đối với phản ứng viêm, mạch máu và chức năng nguyên bào sợi cũng có thể giải thích những tác động tiêu cực đã được mô tả rõ ràng của nó đối với quá trình lành thương sau điều trị nha chu không phẫu thuật và phẫu thuật (Kinane & Chestnutt 2000).

Người ta biết rất ít về các cơ chế ảnh hưởng của việc hút thuốc thụ động lên nha chu. Tuy nhiên, có bằng chứng về việc tăng nồng độ cotinine trong nước bọt (một chất chuyển hóa nicotin), nồng độ cao hơn của một số chất trung gian gây viêm và tăng tỷ lệ tế bào thực bào trong tổn thương nướu của những người tiếp xúc với thuốc lá thụ động, có thể cho thấy vật chủ đã thay đổi cách ứng phó với vi khuẩn (Walter et al. 2012).

2.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân hút thuốc

Sự đồng thuận hiện nay là không có kiểu hình viêm nha chu duy nhất ở những người hút thuốc và trên cơ sở đó, viêm nha chu do hút thuốc không nên là một chẩn đoán phân biệt (Jepsen và cộng sự 2018). Tuy nhiên, vì hút thuốc là một yếu tố quan trọng làm thay đổi bệnh viêm nha chu, nên theo phân loại năm 2018 (Papapanou et al. 2018), mức độ sử dụng thuốc lá hiện tại được xem xét khi đánh giá mức độ viêm nha chu.

Tác động nha chu của việc hút thuốc trở nên rõ ràng tương đối sớm trong quá trình sử dụng thuốc lá, và những người hút thuốc thường có biểu hiện lâm sàng và X quang với các dấu hiệu tăng mất xương, mất bám dính và mất răng (Hình 11‑8, 11‑9). Các túi sâu hơn và mất bám dính nhiều hơn thường thấy ở các vị trí phía trước hàm dưới và khẩu cái hàm trên (Haffajee & Socransky 2001a; Adler et al. 2008). Tuy nhiên, đồng thời, hút thuốc có thể che dấu một số dấu hiệu lâm sàng quan trọng khác của viêm nướu và viêm nha chu, làm phức tạp thêm cách tiếp cận thông thường để nhận biết các tình trạng này. Thật vậy, những người hút thuốc thường có biểu hiện xơ hóa nướu, ban đỏ và phù nề nướu hạn chế so với lượng mảng bám và mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất xương bên dưới (Scott & Singer 2004). Chảy máu khi đo túi giảm phụ thuộc vào liều lượng ở những người hút thuốc so với những người không hút thuốc (mà có mức độ mảng bám tương tự) (Bergstrom & Bostrom 2001; Dietrich et al. 2004), và nó có thể xuất hiện trở lại trong vòng vài tuần ở những bệnh nhân bỏ thuốc, thậm chí với sự hiện diện của việc kiểm soát mảng bám được cải thiện (Nair et al. 2003).

Điều quan trọng, nhiều nghiên cứu kiểm tra tác động của việc hút thuốc đã chứng minh rằng đáp ứng với điều trị nha chu bị tổn hại ở những người hút thuốc, với những người hút thuốc hiện tại biểu hiện giảm độ sâu túi và/hoặc tăng độ bám dính ít hơn so với những người trước đây hoặc chưa bao giờ hút thuốc ( Heasman và cộng sự 2006). Các phân tích tổng hợp về tác động của việc hút thuốc đối với kết quả điều trị nha chu đã chứng thực những kết luận này (Garcia 2005; Labriola et al. 2005; Patel et al. 2012; Kotsakis et al. 2015) và gợi ý rằng biểu hiện lâm sàng sau điều trị của người hút thuốc có thể không tương thích với dự kiến .

2.3. Các concept liên quan đến điều trị bệnh nhân

Bằng chứng được xem xét trước đó có ý nghĩa trực tiếp về quản lý bệnh nhân. Bệnh nhân hút thuốc cần được thông báo về nguy cơ của họ đối với hạn chế trong điều trị, điều này có thể thúc đẩy bệnh nhân xem xét việc ngừng hút thuốc.

Các chuyên gia nha khoa là những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và do đó, có trách nhiệm động viên cho bệnh nhân của họ ngừng hút thuốc. Khi làm như vậy, họ có thể góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng, sức khỏe tổng thể và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một đánh giá của Cochrane về 14 nghiên cứu với tổng số hơn 10500 người tham gia (Carr & Ebbert 2012) đã báo cáo rằng các biện pháp can thiệp hành vi được thực hiện bởi các chuyên gia sức khỏe răng miệng tại phòng khám nha khoa hoặc môi trường cộng đồng có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ cai thuốc lá ở những người hút thuốc lá và những người sử dụng thuốc lá không khói.

Ngừng hút thuốc đã được chứng minh trong các nghiên cứu theo chiều dọc là có tác dụng có lợi đối với tình trạng nha chu (Bolin et al. 1993; Krall et al. 1997; Bergstrom et al. 2000; Rosa et al. 2014; Leite et al. 2018; Ramseier et al. 2020) và việc ngừng hút thuốc đơn thuần hoặc kết hợp với liệu pháp điều trị nha chu không phẫu thuật dường như dẫn đến môi trường dưới nướu khỏe hơn (2020), loài và mức độ mầm bệnh thấp hơn (Fullmer et al. 2009; Delima et al. 2010).

Có nhiều cơ hội để tương tác với bệnh nhân và can thiệp sử dụng thuốc lá, đặc biệt là sau khi đánh giá nha chu ban đầu của một bệnh nhân mới và trong giai đoạn duy trì dài hạn của liệu pháp nha chu. Các cách tiếp cận khác nhau có thể được sử dụng. Hỏi mọi bệnh nhân về việc sử dụng thuốc lá, ghi lại tình trạng hút thuốc và động cơ bỏ thuốc, đồng thời khuyên bệnh nhân dừng lại là những điều tối thiểu cần làm. Một biện pháp can thiệp toàn diện hơn bao gồm tư vấn cai thuốc lá bằng liệu pháp dược lý và theo dõi hỗ trợ là lý tưởng. Những bệnh nhân phức tạp chẳng hạn như những người mắc bệnh tâm thần hoặc mắc các bệnh nội khoa nên được giới thiệu đến các chuyên gia/phòng khám cai thuốc lá, nơi có thể đưa ra phương pháp điều trị toàn diện. Thắc mắc về việc sử dụng thuốc lá điện tử và lý do của nó cũng phù hợp. Chia sẻ rằng vaping không phải là không có rủi ro và đưa ra lời khuyên để giảm hoặc bỏ sử dụng thuốc lá điện tử cũng được chỉ định.

Một số cách tiếp cận khác nhau để cai thuốc lá có thể được xem xét trong môi trường nha khoa sẽ được thảo luận ngắn gọn dưới đây. Nói chung, bằng chứng cho đến nay cho thấy rằng các bác sĩ nha khoa thường hỏi bệnh nhân của họ về việc hút thuốc, nhưng không phải lúc nào cũng giúp đỡ về việc cai thuốc lá, và một số rào cản đối với việc cung cấp can thiệp cai thuốc lá của các chuyên gia nha khoa đã được báo cáo (Albert et al. 2005; Kunzel và cộng sự 2006; Patel và cộng sự 2011; Rosseel và cộng sự 2011; Jannat‑ Khah và cộng sự 2014; Chaffee và cộng sự 2020). Đối với những bác sĩ coi việc thiếu thời gian hoặc chuyên môn/sự tự tin là rào cản, phương pháp “can thiệp ngắn” có thể là một mô hình hữu ích. Nhóm nha khoa có thể đưa cho bệnh nhân các tài liệu giáo dục để mang về nhà, đồng thời khuyến khích và hỗ trợ bằng cách liên hệ việc sử dụng thuốc lá với các nguy cơ sức khỏe răng miệng và y tế. Chiến lược này thường hiệu quả vì lời khuyên của bác sĩ đáng tin cậy luôn có giá trị.

Nếu bác sĩ chủ động hơn và bệnh nhân có động lực, thì có thể giới thiệu một chương trình hành vi. “Năm A”, từ United States Department of Health and Human Services được coi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để thực hiện can thiệp cai thuốc lá:

Hỏi (Ask): Hỏi trực tiếp về hành vi hút thuốc và tình trạng (hiện tại, trước đây hoặc chưa bao giờ hút thuốc; thời lượng và số lượng thuốc lá mỗi ngày). Các chỉ báo tình trạng sử dụng thuốc lá trên biểu đồ giấy hoặc hồ sơ điện tử có thể giúp việc sàng lọc dễ dàng hơn.

Khuyên (Advise): Khuyên bệnh nhân bỏ thuốc. Thông điệp phải rõ ràng, mạnh mẽ và phù hợp. Thời điểm tốt để làm điều này là sau khi hoàn thành kiểm tra nha chu và khi các phát hiện, nguyên nhân, các yếu tố rủi ro và tiên lượng được thảo luận. Một số tổ chức y tế và các trang web cung cấp thông tin có giá trị có sẵn.

Đánh giá (Assess): Đánh giá sự sẵn sàng và động cơ bỏ thuốc của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân sẵn sàng cố gắng ngừng, hãy cung cấp hỗ trợ như được mô tả dưới đây. Nếu bệnh nhân rõ ràng không muốn cố gắng bỏ thuốc vào thời điểm này, hãy cung cấp tài liệu bằng văn bản về việc bỏ thuốc và đánh giá lại vào các cuộc hẹn trong tương lai. Cải thiện mức độ quan tâm và sẵn sàng của bệnh nhân là một biện pháp can thiệp thành công, ngay cả khi việc chấm dứt không được dự tính ngay lập tức.

Hỗ trợ (Assist): Hỗ trợ bệnh nhân sẵn sàng thực hiện nỗ lực bỏ thuốc bằng cách cung cấp một kế hoạch có cấu trúc để bỏ thuốc. Quyết định ngày bỏ thuốc và khuyến khích bệnh nhân tìm kiếm sự hỗ trợ từ gia đình và bạn bè. Cân nhắc việc sử dụng các liệu pháp dược lý đã được chứng minh là có hiệu quả và được mô tả ngắn gọn dưới đây. Lường trước những thách thức có thể đe dọa việc cai thuốc lá và quyết định trước kế hoạch hành động nếu/khi những thách thức đó phát sinh.

Sắp xếp (Arrange): Sắp xếp theo dõi, bao gồm hỗ trợ hành vi và liên hệ/tư vấn qua điện thoại. Tuần đầu tiên ngừng thuốc là đặc biệt quan trọng. Có nhiều cách tiếp cận khác để cung cấp các biện pháp can thiệp hành vi nhằm cai thuốc lá và cũng có thể được xem xét: đường dây cai thuốc lá, can thiệp dựa trên web, ứng dụng điện thoại thông minh.

Dựa trên bằng chứng chắc chắn có sẵn về các biện pháp can thiệp cai thuốc lá ngắn hạn, US Preventive Services Task Force (Siu 2015) khuyến nghị các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện các biện pháp can thiệp như vậy cho tất cả những người trưởng thành hút thuốc. Ngay cả lời khuyên ngắn gọn (<3 phút) từ bác sĩ cũng giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ cai nghiện và mang lại hiệu quả/chi phí cao (Stead et al. 2013).

Các lựa chọn điều trị dược lý để cai thuốc lá bao gồm liệu pháp thay thế nicotin, bupropion giải phóng kéo dài và varenicline (Aubin et al. 2011). Liệu pháp thay thế nicotin liên quan đến việc sử dụng các sản phẩm cung cấp nicotin liều thấp nhưng không chứa chất độc có trong khói thuốc. Mục tiêu của trị liệu là làm giảm cảm giác thèm nicotin và giảm bớt các triệu chứng cai nghiện. Chất bổ sung nicotin có nhiều dạng khác nhau: miếng dán thẩm thấu qua da, kẹo cao su, viên ngậm, thuốc xịt mũi và ống hít. Các hình thức trị liệu thay thế khác nhau có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp, và tất cả đều có tác dụng tốt nếu chúng được sử dụng đúng cách. Sự lựa chọn tùy thuộc vào sở thích và thói quen hút thuốc của bệnh nhân, và quá trình điều trị ban đầu kéo dài trong 2–3 tháng. Các tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn nôn và mất ngủ trong vài ngày đầu tiên, đặc biệt là với miếng dán. Bupropion giải phóng kéo dài ức chế sự hấp thu norepinephrine và dopamine của tế bào thần kinh. Do đó, nó có thể kiểm soát các triệu chứng cai nghiện nicotin và cũng có thể giúp bệnh nhân kiểm soát chứng lo âu và trầm cảm liên quan. Nên bắt đầu điều trị bằng bupropion 1–2 tuần trước ngày bỏ thuốc, vì cần 1 tuần để đạt được nồng độ thuốc trong máu ở trạng thái ổn định; điều trị thường kéo dài trong 2–3 tháng, nhưng có thể tiếp tục duy trì một cách an toàn trong tối đa 6 tháng. Chống chỉ định sử dụng bupropion cho những bệnh nhân có tiền sử co giật, rối loạn ăn uống và những người đang dùng một số loại thuốc chống trầm cảm. Các tác dụng phụ thường gặp của bupropion bao gồm mất ngủ và khô miệng, và bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện những thay đổi bất thường trong hành vi, chẳng hạn như kích động, trầm cảm và có ý định tự tử (Hays & Ebbert 2010). Varenicline là loại thuốc mới nhất để cai thuốc lá. Nó có cấu trúc tương tự như cấu trúc của nicotin và do đó nó có thể đối kháng với sự liên kết của nicotin với các vị trí thụ thể của nó. Cũng như buproprion, điều trị bằng varenicline bắt đầu 1 tuần trước ngày bỏ thuốc và tiếp tục trong 3 tháng; điều trị duy trì, nếu cần, có thể kéo dài đến 6 tháng. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn nôn, khó ngủ và có những giấc mơ bất thường hoặc sống động (Garrison & Dugan 2009; Hays & Ebbert 2010). Bệnh nhân dùng varenicline nên được theo dõi chặt chẽ về bất kỳ thay đổi nào về tâm trạng và hành vi. Thật không may, sự phụ thuộc vào nicotin là mãn tính và mạnh mẽ, do đó khả năng tái nghiện rất cao. Những người hút thuốc thường phải trải qua nhiều nỗ lực cai nghiện trước khi họ có thể hoàn toàn không có thuốc lá. Họ chắc chắn có nhiều khả năng thành công hơn nếu họ được hỗ trợ bỏ thuốc lá. Khuyến khích tại mỗi cuộc hẹn với nha sĩ và nhân viên vệ sinh là chìa khóa giúp bệnh nhân nha khoa cai nghiện thuốc lá.