1. Nguyên nhân
Y văn liệt kê nhiều căn nguyên của sang thương cổ răng không do sâu (NCCL), nhưng nhìn chung đây là một tình trạng đa yếu tố. Những yếu tố góp phần gồm chải răng theo chiều ngang quá mạnh, ăn uống nhiều thực phẩm/đồ uống có tính axit, trào ngược dạ dày–thực quản, hen suyễn và dùng thuốc ức chế tiết nước bọt. Trong chế độ ăn kiểu Tây, đồ uống chua được ưa chuộng vì tạo cảm giác sảng khoái, nhất là sau vận động, và còn giúp “làm sạch khẩu cái” để thưởng thức món ăn rõ vị hơn. Các loại có độ axit cao như soda có gas, đồ uống vị cam quýt hay rượu vang có thể khử khoáng men răng. Tanin tự nhiên của trái cây (axit tannic) hiện diện nhiều trong các rượu vang hảo hạng, đôi khi có pH 3,5 hoặc thấp hơn.
Mối liên hệ giữa xói mòn răng và chế độ ăn chua đã được kiểm chứng trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cho thấy người giảm ăn vặt giữa bữa mất thể tích mô răng ít hơn đáng kể. Các sản phẩm có tính axit khác—như kẹo ngậm, viên ngậm và cả nước súc miệng chua—cũng được xác định là có thể làm tăng khử khoáng. Phần lớn thực phẩm, kể cả những loại chứa phytolith (hạt khoáng nhỏ) trong thực vật, đều có tính mài mòn nhất định. Khi môi trường axit đi kèm các yếu tố cơ học như mài mòn do bàn chải và chế độ ăn thô, nguy cơ tổn thương cổ răng tăng lên.
Bên cạnh mài mòn (abrasion) và xói mòn (erosion), các yếu tố khớp cắn cũng được xem là có thể góp phần vào tỷ lệ hiện mắc NCCL. Những yếu tố này gồm mặt nhai mòn, lực nhai lớn, diện tích tiếp xúc khớp cắn tăng, tiếp xúc sớm, thời gian cắn–nhả kéo dài, hướng dẫn theo nhóm, nghiến răng, bất thường vận động sang bên và thiếu hướng dẫn răng nanh. Dựa trên dữ liệu lâm sàng và phân tích kiểu gen, người ta đã ghi nhận mối liên quan đáng kể giữa cọ mòn, sai khớp cắn và NCCL. Tuy vậy, những nghiên cứu nguyên nhân khác lại cho thấy mòn khớp cắn không liên quan đến sự hình thành NCCL, rằng chỉ riêng yếu tố khớp cắn không đủ giải thích sự hiện diện của tổn thương, và cũng không tìm thấy liên hệ với các mặt nhai mòn.
Thêm vào đó, một tổng quan hệ thống các nghiên cứu lâm sàng kết luận rằng “vai trò của khớp cắn trong cơ chế bệnh sinh của NCCL dường như vẫn chưa được xác định”. Những bài báo kể trên phản ánh quan điểm khác nhau về tác động của yếu tố khớp cắn và dẫn tới cuộc tranh luận quanh khái niệm abfraction (mòn cổ răng).
2. Abfraction
Abfraction được xem là một nguyên nhân tiềm tàng gây NCCL. Thuật ngữ “abfraction” được đề xuất để lý giải hiện tượng mòn cổ do ứng suất cơ học liên quan đến lực nhai. Người ta cho rằng abfraction bắt nguồn từ ứng suất kéo do nhai và do sai khớp cắn. Đề xuất hiện hành cho rằng lực nhai mạnh và sự uốn của răng giữ vai trò then chốt trong hình thành NCCL, khi ứng suất song song hoặc xiên với hướng lực nhai tác động lên răng.
Nhiều nghiên cứu dùng phân tích phần tử hữu hạn (FEA) đã chỉ ra mối liên hệ tiềm ẩn giữa ứng suất khi nhai và sự phát triển NCCL. Các kịch bản lâm sàng về tiến triển tổn thương cổ được mô phỏng và phân tích bằng FEA, cho thấy khi lực nhai mạnh và cận chức năng làm quá tải vùng cổ, các ứng suất kéo–nén có thể vượt quá độ bền (khả năng chống mỏi) của mô răng. Từ đó rút ra kết luận: quá tải có thể khởi phát tổn thương cổ răng. Ở một nghiên cứu khác, FEA 3D của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới cho thấy kiểu biến dạng cổ men không đối xứng trước lực cắn xiên, phù hợp với hình ảnh lâm sàng của NCCL không đối xứng. Cũng chính nhóm tác giả này dùng mô hình 3D để kết luận rằng ứng suất tập trung tại đường nối men–xê măng khớp với biểu hiện lâm sàng thường gặp của NCCL. Ngoài ra, một tổng quan hệ thống cho thấy có mối liên quan giữa ứng suất cắn và NCCL, nhưng cũng nhấn mạnh chưa có nghiên cứu lâm sàng nào chứng minh NCCL chỉ do ứng suất cơ học gây nên.
Sự thiếu bằng chứng lâm sàng chứng minh mối quan hệ trực tiếp giữa lực nhai và hình thành NCCL đã làm dấy lên nghi ngờ về khái niệm abfraction. Có quan điểm cho rằng abfraction thiếu nền tảng khoa học so với các nguyên nhân đã rõ, không phù hợp với bằng chứng lâm sàng và chưa chứng minh được tính hợp lệ như một căn nguyên độc lập. Hơn nữa, bản thân lý thuyết abfraction có thể còn những khiếm khuyết. Thêm vào đó, khi tác lực lên các múi ngoài của răng cối nhỏ đã nhổ, người ta cũng không quan sát thấy tiến triển của mòn cổ—thường quy cho abfraction. Một khảo sát khác trên 299 mẫu hàm của sinh viên nha khoa cũng không tìm thấy mối liên quan giữa NCCL và mòn mặt nhai/cạnh cắn. Vì các lý do trên, cụm từ “tổn thương abfraction” bị đánh giá là dễ gây hiểu lầm. Thậm chí, một báo cáo đồng thuận còn khuyến cáo không nên dùng thuật ngữ abfraction vì mức bằng chứng quá yếu để coi đây là một cơ chế nguyên nhân độc lập.
Việc thiếu nghiên cứu lâm sàng liên kết NCCL với lực nhai và áp lực vùng cổ một phần xuất phát từ việc không có bằng chứng trực quan, như vết nứt hay vật liệu dạng hạt quanh bề mặt tổn thương cổ, được ghi nhận lâm sàng hoặc mô học. Nếu các hạt khoáng nhỏ bị nhả ra do mỏi bề mặt, chúng rất dễ bị nước bọt cuốn trôi nên không còn để kiểm chứng. Thêm nữa, các mảnh vỡ của ma trận collagen khi ngà và xê măng tổn hại sẽ nhanh chóng bị enzym trong nước bọt và đường tiêu hóa phân hủy. Thực tế, mài mòn rất khó nghiên cứu trên lâm sàng vì tổn thương tiến triển chậm và bằng chứng bị tiêu hủy nhanh. Bởi vậy, xác nhận lâm sàng mài mòn “thật sự” là điều bất khả, nên mô hình hóa bằng FEA—kết hợp đánh giá độ uốn của răng và ứng suất khi chịu tải—được xem là cách tiếp cận khả thi nhất.
Phân tích FEA trên răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới cho thấy với tải nhai 200 N, lực không theo trục tạo biến dạng lớn gấp 10 lần so với lực theo trục. Hơn nữa, đáy của tổn thương dạng chêm là vị trí tập trung ứng suất nên dễ tiến triển, khiến tổn thương lan rộng khi răng bị uốn. Các dữ liệu này gợi ý mô khoáng hóa ở đáy NCCL đang bị phá hủy dưới tác động của nén bề mặt. Người ta cũng nhận định sự bóc tách men khỏi ngà tại đường nối men–ngà (DEJ) xuất hiện ở vùng cổ do men suy yếu và có thể xảy ra dưới tải xiên lặp lại 100 N dù vẫn trong phạm vi chức năng. Trong một mô phỏng phần tử hữu hạn trên răng cối lớn, quá tải gây thương tổn men tại CEJ, khởi phát tổn thương cổ, và các đợt quá tải tiếp theo tiếp tục phá hủy men dọc theo DEJ. Vì vậy, lớp men mỏng ở vùng cổ dễ bị hỏng do mỏi khi phải chịu tổ hợp kéo, nén và cắt vượt quá sức bền.
Như đã nêu, do tổn thương tiến triển chậm và bề mặt mất vật liệu nhanh, các nghiên cứu lâm sàng để chứng minh hay bác bỏ abfraction đều khó thực hiện. Tuy nhiên, dù abfraction có được chứng minh hay không, thì mất khoáng mô răng vẫn xảy ra trong NCCL.
3. Điều trị NCCL
Đã có nhiều bài viết bàn về điều trị NCCL và phần này nhằm tóm lược những điểm cốt lõi liên quan đến điều trị mà bạn cần nắm rõ.
Khi nào cần theo dõi và khi nào cần phục hồi?
Vì NCCL thường không kèm sâu răng nên bác sĩ dễ lúng túng trước câu hỏi có nên phục hồi hay không và mòn đến mức nào thì can thiệp. Do thiếu các thử nghiệm lâm sàng, tổng quan hệ thống hoặc phân tích gộp về thời điểm và cách bắt đầu điều trị, hiện phải dựa vào khuyến nghị đã công bố như “nên trì hoãn phục hồi càng lâu càng tốt” và “ưu tiên biện pháp dự phòng hơn là phục hồi lớn kèm nhu cầu tái khám cao”. Cũng có quan điểm rằng “quyết định theo dõi thay vì can thiệp nên dựa trên mức độ tiến triển của tổn thương và tác động của nó lên chức năng, thẩm mỹ và cuộc sống của bệnh nhân”. Những tình huống nên tiến hành phục hồi gồm: ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống và khi có ê buốt, mất thẩm mỹ hoặc đọng thức ăn.
Một số bệnh nhân có NCCL rất sâu cần phục hình vì lý do thẩm mỹ đồng thời để bảo tồn cấu trúc và ngừa gãy răng (Hình 7). Một nhóm nhỏ khác có triệu chứng nhạy cảm, và đây cũng là chỉ định hợp lý để phục hồi. Cũng có những ca khó ra quyết định khi xói mòn–mài mòn lan rộng ôm hết chân răng của nhiều răng, khiến phần chân còn lại rất mỏng (Hình 8). Nếu răng đã gãy (Hình 9), cần cân nhắc giữa phục hình, nhổ răng đặt implant, hay nhổ cả các răng lân cận tổn thương nặng để thay thế nhiều răng bằng implant.
Một khảo sát về cách bác sĩ tiếp cận điều trị NCCL cho kết quả khá đáng chú ý. Các hình ảnh số mô tả tổn thương sâu 1,0; 2,0 và 3,0 mm được trình chiếu để đánh giá quyết định điều trị. Khi độ sâu tăng, nhiều bác sĩ hơn lựa chọn phục hồi. Ngoài ra, sự xuất hiện nhạy cảm khiến khả năng trám càng cao. Đáng lưu ý là những bác sĩ không dùng lưu giữ cơ học lại ước tính tuổi thọ phục hồi thấp hơn.
Tác động của ngà răng bị xơ cứng
NCCL thường có thành ngà xơ cứng với ngà gian ống tăng khoáng hóa. Nói cách khác, các ống ngà bị bít bởi lắng đọng tinh thể. Thiếu các bó collagen nguyên vẹn đồng nhất dẫn đến không hình thành lớp lai tối ưu và không tạo được “đuôi nhựa” hoặc chỉ tạo đuôi rất ngắn. Vì vậy, lực bám dính của composite trên ngà xơ cứng thấp hơn rõ so với ngà bình thường. Do ống ngà bị bít khoáng, quá trình xoi mòn diễn ra chậm hơn và cần thời gian xử lý lâu hơn so với khi bám dính lên ngà thường.
Có nên điều chỉnh khớp cắn không?
Vì yếu tố khớp cắn được xem là có thể góp phần vào tỷ lệ hiện mắc NCCL, điều chỉnh khớp cắn nghe qua có vẻ là một lựa chọn điều trị hợp lý. Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của điều chỉnh khớp cắn lên tốc độ mòn cổ cho thấy biện pháp này dường như không ngăn được tiến triển NCCL và do đó không khuyến nghị áp dụng. Thêm vào đó, một tổng quan hệ thống cũng không tìm thấy bằng chứng ủng hộ can thiệp thay đổi yếu tố khớp cắn nhằm ngăn ngừa hay kiểm soát tiến triển NCCL. Một lựa chọn bảo tồn để giảm lực lên răng, qua đó hạn chế mòn, là sử dụng máng Hawley.
4. Phục hồi NCCL
Có rất nhiều bài báo bàn về phục hồi tổn thương cổ răng không sâu, bao gồm cả các bước thủ thuật và vật liệu sử dụng.
Lựa chọn vật liệu
Về vật liệu, composite thường được xem là chỉ định chung nhờ thẩm mỹ và hiệu quả lâm sàng tốt, đồng thời có thể giúp ngăn mất khoáng cổ răng thêm. Một phân tích gộp về hiệu quả lâm sàng của phục hồi xoang V cho thấy composite được ưa chuộng hơn glass ionomer và composite biến tính polyacid. Một đánh giá hệ thống kèm phân tích gộp khác lại ghi nhận glass ionomer lưu giữ tốt hơn composite và tương đương ở các tiêu chí khác. Một phân tích gộp nữa cũng kết luận glass ionomer lưu giữ tốt hơn composite nhưng có bề mặt thô hơn và khớp màu kém hơn. Đã có đề xuất đặt lớp glass ionomer bên dưới composite—kỹ thuật “sandwich”/“hỗn hợp”—để kết hợp ưu điểm của cả hai. Một nghiên cứu 18 tháng về “thủy tinh lai” (hạt thủy tinh phân tán trong glass ionomer) cho thấy đây có thể là lựa chọn thay thế phù hợp cho composite.
Với glass ionomer biến tính nhựa (RMGIC), nhiều nghiên cứu đã so sánh với vật liệu khác trong phục hồi NCCL. Nghiên cứu 1 năm so sánh RMGIC, composite lỏng và composite biến tính polyacid kết luận cả ba đều chấp nhận được, nhưng RMGIC vượt trội về khít sát bờ và thẩm mỹ. Nghiên cứu 5 năm so sánh composite với RMGIC cho thấy RMGIC có hiệu năng lâm sàng trội hơn. Nghiên cứu 7 năm khác cũng báo cáo RMGIC vượt hệ thống dán và composite dùng trong nghiên cứu. Ngược lại, một đánh giá lâm sàng 3 năm lại xác định phục hồi composite tốt hơn RMGIC. Một đánh giá 5 năm tại phòng khám tổng quát về RMGIC và composite biến tính polyacid cho thấy cả hai kiểu phục hồi đều có hiệu năng dài hạn chưa đạt kỳ vọng. Tương tự, một đánh giá 5 năm khác về RMGIC và composite biến tính polyacid ghi nhận tỷ lệ thất bại cao và tương đương khi phục hồi NCCL.
Đọc qua các nghiên cứu và tổng quan hệ thống kể trên, thật dễ bối rối khi chọn vật liệu “tối ưu” để phục hồi NCCL. Không có vật liệu nào trong nhóm tài liệu này được xác lập là tốt nhất. Có vẻ các bác sĩ khác nhau thu được kết quả khác nhau ngay cả khi dùng cùng một vật liệu. Bởi vậy, lựa chọn vật liệu phần nhiều dựa vào kinh nghiệm và sở thích của từng bác sĩ. Các tác giả bài viết này thiên về dùng composite để phục hồi NCCL vì bám dính tốt, bề mặt mịn, màu sắc đồng nhất và hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh.
5. Hướng dẫn lâm sàng đề xuất
Cách ly tổn thương
Sử dụng đê cao su được chứng minh giúp tăng rõ rệt khả năng duy trì phục hồi, nhưng một thách thức là kẹp (clamp) có thể làm nướu tụt trong lúc trám. Dùng chỉ co nướu là phương án cách ly thay thế với nguy cơ tụt nướu thấp hơn.
Khuyến cáo lâm sàng
Cô lập bằng đê cao su rất hiệu quả khi nguy cơ tụt nướu khó xảy ra, chẳng hạn ở kiểu hình nướu dày khỏe và vị trí tổn thương không quan trọng về thẩm mỹ nếu có tụt nướu. Chỉ co nướu cũng dùng tốt trong đa số trường hợp và thường dễ chấp nhận hơn đê cao su đối với nhiều bệnh nhân. Đặt một sợi chỉ nhỏ, như #000 Ultrapak™ (Ultradent, South Jordan, UT) đã tẩm chất cầm máu rồi thấm khô trên gạc vuông để loại phần dịch dư sẽ giúp co nướu và kiểm soát chảy máu (Hình 10). Tuy nhiên, cần tránh để chất cầm máu dính lên bề mặt ngà. Dù có nghiên cứu cho rằng chất cầm máu lưu lại trên ngà không ảnh hưởng đến bám dính của composite, nhưng cũng có nhiều đánh giá và nghiên cứu khẳng định điều này gây bất lợi cho độ bền liên kết. Một nghiên cứu cho thấy bề mặt nhiễm chất cầm máu có thể làm sạch bằng thổi cát với oxit nhôm áp lực thấp hoặc xoi mòn axit phosphoric để khôi phục đôh bền bám như trước nhiễm bẩn. Ngoài vấn đề liên kết, kinh nghiệm của các tác giả cho thấy để chỉ co trong khe nướu quá lâu hoặc dùng chỉ quá to cũng có thể gây tụt nướu.
Chuẩn bị bề mặt tổn thương
Có ý kiến cho rằng “loại bỏ cơ học lớp ngà bề mặt giúp cải thiện tỷ lệ lưu giữ composite trong NCCL” và “độ dày lớp lai tăng lên với mọi hệ keo khi ngà nông được loại bỏ”. Người ta cũng nhận định có rất ít bằng chứng so sánh trực tiếp giữa làm nhám và không làm nhám. Thêm nữa, việc bỏ lớp ngà bề mặt có thể không đạt hiệu quả hoàn toàn, nghĩa là vẫn chưa tạo được nền bám tương đương ngà thường nhưng dẫu vậy vẫn tốt hơn là không chuẩn bị gì. Một khuyến nghị khác là mở rộng chuẩn bị sang phần ngà lành ở ngoại vi để tăng bền liên kết, song cần cân nhắc giữa lợi ích này với việc lấy đi thêm mô răng lành và nguy cơ mở rộng phục hồi dưới nướu khiến việc cô lập khó hơn.
Khuyến cáo lâm sàng
Dù còn khác biệt quan điểm về lợi–hại của tạo nhám, hiện chưa có bằng chứng cho thấy thao tác này gây hại. Vì vậy, nên làm sạch–làm nhám nhẹ lớp ngà bề mặt bằng mũi mài hạt mịn hoặc mũi carbide. Ưu tiên mũi kim cương hạt mịn hơn carbide vì carbide dễ gây lấy ngà quá mức ngoài mong muốn.
Sử dụng phương pháp lưu giữ cơ học
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đánh giá bám dính vật liệu mà không dùng lưu giữ cơ học vẫn báo cáo kết quả thành công. Các tác giả ghi nhận khả năng lưu giữ phục hồi tốt ngay cả khi không có lưu cơ học hỗ trợ. Tuy nhiên, hiện thiếu nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa có và không dùng lưu cơ học, và cũng chưa có bằng chứng cho thấy lưu cơ học làm giảm tuổi thọ phục hồi.
Khuyến cáo lâm sàng
Do thiếu bằng chứng về tác dụng phụ của lưu cơ học, có thể cân nhắc quy trình sau cho những ai chọn kết hợp lưu cơ học với dán dính. Đề xuất tạo hai rãnh tròn sâu khoảng 1,0 mm ở sàn cổ tổn thương và hai rãnh tròn ở thành nhai của răng sau bằng mũi carbide hình quả lê số 330 (Ø 0,8 mm) hoặc mũi tròn số 2 (Ø 1,0 mm) (Hình 11). Các rãnh đặt cách CEJ khoảng 1,0 mm (Hình 12). Với răng nhỏ như răng cửa dưới, chỉ cần một rãnh mỗi mặt.
Vát men
Vát men được áp dụng vì men đáp ứng xoi mòn hiệu quả hơn ngà và việc kéo rộng phục hồi lên vùng men vát giúp chuyển sắc mượt mà, cải thiện thẩm mỹ. Đồng thời, thao tác này tăng diện tích bề mặt để liên kết thông qua lưu giữ vi cơ học. Một tổng quan hệ thống về vát men kết luận chưa đủ bằng chứng khẳng định lợi ích so với không vát, nhưng kết luận này chỉ dựa trên hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nguy cơ sai lệch thấp, và một phân tích tiếp theo cũng cho thấy bằng chứng còn chưa đủ mạnh.
Khuyến cáo lâm sàng
Vì chưa có bằng chứng về tác động bất lợi và vì nó tăng diện tích bám, tạo nền xoi mòn tốt hơn và nâng cao tính thẩm mỹ, vát men vẫn được khuyến khích.
Lựa chọn chất dán
Đã có các nghiên cứu theo dõi dài hạn hiệu quả của các hệ keo dùng trong NCCL. Một thử nghiệm ngẫu nhiên 13 năm với hai hệ keo ba bước kèm hai loại composite kết luận cả hai hệ đều đạt yêu cầu lâm sàng.
Một nghiên cứu khác về hệ ba bước (xoi mòn, primer, keo) sau 12 năm cho thấy độ bền vững tốt với tỷ lệ lưu giữ tổng thể 89%. Một số nghiên cứu so sánh hệ self-etch một bước với các hệ nhiều bước trong phục hồi NCCL. Trong nghiên cứu dùng phục hồi RMGIC, hệ keo ba bước lưu giữ tốt hơn hệ một bước. Trong khi đó, các nghiên cứu khác lại không ghi nhận khác biệt về lưu giữ giữa hệ một bước và nhiều bước. Về đổi màu viền, hiện tượng này được báo cáo cao hơn ở hệ một bước. Một tổng quan hệ thống so sánh self-etch và etch-and-rinse kết luận chưa có đủ bằng chứng để ủng hộ hệ này hơn hệ kia. Một tổng quan hệ thống khác cũng cho rằng không có khác biệt đáng kể giữa hệ ba bước, hai bước và một bước.
Khuyến cáo lâm sàng
Có thể dùng cả hệ nhiều bước lẫn một bước để phục hồi NCCL, miễn là kết hợp xoi mòn toàn bộ nhằm kéo dài tuổi thọ lâm sàng của phục hồi.
Xoi mòn men
Đánh giá lâm sàng 3 năm cho thấy xoi mòn axit đường viền men giúp “cải thiện kết quả của self-etch 2 bước về đổi màu viền và khít sát viền phía men”. Ngoài ra, một tổng quan hệ thống cho thấy “xoi mòn chọn lọc men trước khi dùng hệ self-etch ở NCCL có thể cho phục hồi composite bền hơn” với ít đổi màu viền và ít mất lưu giữ hơn. Tuy nhiên, một đánh giá lâm sàng 3 năm khác về keo self-etch hai bước cho rằng “xoi mòn thêm viền men không có ý nghĩa với hiệu quả lâm sàng của hệ này”.
Khuyến cáo lâm sàng
Khuyên xoi mòn men theo đúng thời gian do nhà sản xuất vật liệu xoi mòn khuyến nghị.
Thời gian xoi mòn ngà răng
Vì ngà xơ cứng (như đã nêu) có ống ngà bị bịt kín và kháng xoi mòn tốt hơn, vậy nên kéo dài thời gian xoi mòn để tăng bám dính. Một nghiên cứu in vitro trên răng nanh và răng cối nhỏ có NCCL dạng đĩa cho thấy kéo dài xoi mòn lên 30 giây thay vì 15 giây tạo liên kết dự đoán hơn. Nghiên cứu in vitro khác trên răng cối nhỏ nhổ cũng ghi nhận xoi mòn 30 giây cho khử khoáng ngà xơ cứng hiệu quả hơn và tương đương ngà thường xoi mòn 15 giây. Một nghiên cứu in vitro nữa báo cáo rằng tăng thời gian xoi mòn có thể nâng cao cường độ bám dính. Khi tổn thương rất sâu cần bảo vệ tủy, có thể đặt một lớp mỏng vật liệu lót quang trùng hợp (Ultra-Blend™ plus, Ultradent, South Jordan, Utah, Hoa Kỳ) (Hình 13). Ultra-Blend™ là vật liệu canxi hydroxit cản quang trong nền urethane dimethacrylate dùng để hỗ trợ bảo vệ tủy trong quá trình dán dính.
Khuyến cáo lâm sàng
Gợi ý xoi mòn ngà 30 giây với axit phosphoric 37% khi phục hồi NCCL.
Vì cần xoi mòn cả men và ngà, nếu điều kiện cho phép, hãy bắt đầu từ ngà; sau 15 giây chuyển lên men cho 15 giây còn lại.
Kỹ thuật bôi chất dán
Một tổng quan hệ thống cho thấy “bôi ở chế độ ma sát” giúp tăng tỷ lệ lưu giữ composite. Ngoài ra, các nghiên cứu dùng nhiều thuật ngữ như “khuấy”, “bôi chủ động”, “bôi khuấy”, “khuấy liên tục”, “cọ sát mạnh”, “khuấy xát mạnh”, và “động tác cọ xát mạnh”. Việc đa dạng thuật ngữ có thể ám chỉ các thao tác khác nhau và không rõ ý nghĩa chính xác trong thực hành. Vì thế, điều quan trọng là xác định lực cần dùng khi bôi keo lên ngà. Nhiều nghiên cứu báo cáo lực khoảng 34,5 ± 6,9 gram trong khi bôi chất kết dính.
Các tác giả bài viết đã khảo sát lực khi dùng một số đầu bôi dùng một lần nhằm đưa ra hướng dẫn cụ thể cho “bôi chủ động”. Kết quả cho thấy độ linh hoạt đầu bôi dùng một lần có khác nhau đôi chút. Với đầu bôi có chỗ thắt ở cổ, phần đầu hơi cong khi cọ lên ngà với lực 20–30 gram (Hình 14), còn các đầu bôi không có chỗ thắt thường cứng hơn và đầu không cong khi cọ (Hình 15).
Khuyến cáo lâm sàng
Bôi keo bằng cọ nhỏ dùng một lần, chà nhẹ (lực 20–30 gram) trong 20 giây hoặc theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Khi dùng cọ mềm dẻo dùng một lần, chỉ làm uốn cong nhẹ đầu cọ; với cọ cứng hơn thì không được đè để uốn cong đầu cọ. Khi dùng hệ tự dính, nên tiếp tục cấp keo mới trong thời gian bôi để tránh pH tăng nhanh do hòa tan canxi, làm giảm hiệu quả monomer acid trên bề mặt đã xoi mòn.
Loại composite
Các nghiên cứu lâm sàng đã so sánh composite lỏng và composite đặc.
Hai nghiên cứu báo cáo vật liệu lỏng cho kết quả tương đương vật liệu đặc. Một nghiên cứu khác cũng ghi nhận hiệu năng lâm sàng tương tự giữa composite lỏng và đặc, nhưng viền khít sát tốt hơn với vật liệu lỏng. Một tổng quan hệ thống cho rằng composite lỏng có khả năng thích ứng viền tốt hơn composite đặc, song các tác giả vẫn đặt câu hỏi về chất lượng bằng chứng; một phần vì vật liệu lỏng thế hệ mới có hàm lượng chất độn cao hơn và đặc tính cơ học cải thiện.
Khuyến cáo lâm sàng
Cả vật liệu lỏng và vật liệu tạo hình đều dùng hiệu quả, nhưng theo kinh nghiệm của các tác giả, composite lỏng dễ len vào các vùng sâu và phủ đều trên bề mặt NCCL hơn. Composite lỏng cũng thuận tiện khi đặt từng lượng nhỏ và chảy vào các rãnh lưu nếu có tạo lưu cơ học. Với tổn thương cổ lớn, một số nha sĩ đặt và trùng hợp một lớp composite lỏng trước, rồi bồi lớp composite đặc bên ngoài để tăng kháng mài mòn.
6. Điều trị bảo tồn khi cổ răng có sâu
Khi cổ răng có sâu, có thể phục hồi như đã mô tả ở trên nhưng vẫn còn một lựa chọn khác. Bạc diamine fluoride (SDF) đã được dùng hiệu quả để kiểm soát sâu và được đánh giá hiệu quả hơn natri fluoride. Một tổng quan lược thuật các tổng quan hệ thống về SDF báo cáo sự đồng thuận cao rằng SDF ngăn sâu thân răng ở răng sữa và sâu chân răng ở người lớn tuổi. Một phác đồ được đề xuất cho sâu chân răng là bôi SDF rồi lặp lại lần thứ hai sau vài ngày đến một tuần. Lý do của phác đồ hai lần là vì ngà sâu sẽ sẫm màu rõ sau vài ngày, giúp phân biệt ngà bệnh và ngà lành dễ hơn, từ đó tránh lấy quá tay mô răng nếu sau đó cần phục hồi vì thẩm mỹ.
Tác giả chính của bài này cũng đã dùng SDF hiệu quả để kiểm soát sâu ở người lớn và lưu ý vùng răng thường sẫm màu đáng kể sau điều trị (Hình 16). Do răng đổi màu sau xử trí, cần giải thích để bệnh nhân hiểu lợi ích điều trị và hiện tượng đổi màu sẽ xảy ra. Họ cũng nên biết rằng vùng sâu có thể được phục hồi bằng vật liệu đồng màu răng nếu muốn sau khi sâu đã được kiểm soát. Quy trình gợi ý: làm khô vùng sâu bằng khí, nhỏ một giọt SDF vào đĩa dappen, dùng đầu bôi nhỏ dùng một lần bôi lên vùng sâu (Hình 17) với động tác chà 10–20 giây. Tiếp đó, thấm sạch phần dư bằng viên bông và giữ vùng tổn thương khô nước bọt 3–5 phút. Sau đó, nếu bề mặt còn ẩm do dung dịch, thổi khí nhẹ để làm khô.
Có thể cần nhiều hơn một lần điều trị, nên hẹn kiểm tra sau vài ngày đến vài tuần để xem còn mô còn mềm nào cần xử trí tiếp không. Dung dịch có thể chạm vào nướu tạo vết ố tạm thời, vì vậy cần báo trước cho bệnh nhân rằng mô mềm có thể đổi màu rồi sẽ hết, còn răng thì không mất màu. Để tránh nhiễm màu nướu tạm thời, có thể bôi một lớp bảo vệ như sáp petroleum, nhưng phải cẩn thận không để sáp dính lên vùng tổn thương vì sẽ làm giảm hiệu quả của SDF tại chỗ. Một cách khác là lau khô nướu rồi bôi mỏng lớp men nhựa PermaSeal™ (Ultradent, South Jordan, UT) bằng đầu cọ nhỏ và quang trùng hợp để ngăn nhuộm nướu.
Sau khi bôi fluoride xong, lớp men nhựa này có thể bóc ra khỏi nướu.
7. Kết luận
NCCL có tỷ lệ hiện mắc dao động 10%–90% và tăng theo tuổi. Tổn thương có thể là hõm nông hoặc khía chữ V sâu, thường liên quan thói quen chải ngang quá mạnh và tiêu thụ thực phẩm/đồ uống có tính axit. Các yếu tố khớp cắn được một số nghiên cứu xem là góp phần vào NCCL, trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ. Việc điều trị nên ưu tiên bảo tồn, can thiệp dự phòng và trì hoãn phục hồi tối đa. Tuy vậy, khi tổn thương tiến triển, ảnh hưởng chất lượng sống, gây ê buốt, kém thẩm mỹ hoặc đọng thức ăn, phục hồi trở nên cần thiết. Composite thường được dùng để phục hồi NCCL, nhưng ngà xơ cứng với ống ngà bịt tinh thể khiến xoi mòn và bám dính khó hơn. Do đó nên làm nhám nhẹ bề mặt ngà bằng dụng cụ quay để tăng lưu giữ, và một số bác sĩ còn bổ sung đặc điểm lưu cơ học. Vát men giúp tăng diện tích bám dính, cải thiện lưu giữ và thẩm mỹ. Cả hệ keo nhiều bước và một bước đều dùng được, với thời gian xoi mòn ngà nên tăng lên 30 giây do ngà xơ cứng. Keo nên được bôi bằng động tác chà nhẹ 20 giây, tránh dùng lực quá mạnh đến mức làm cong đáng kể đầu cọ dùng một lần. Cả composite lỏng và composite đặc đều đã cho kết quả tốt; một số bác sĩ chọn đặt lớp composite lỏng trước rồi phủ composite đặc để tăng kháng mài mòn. Khi có sâu kèm theo, SDF có thể dùng để kiểm soát sâu thay vì phục hồi ngay.
Nguồn: Goodacre, C. J., Eugene Roberts, W., & Munoz, C. A. (2022). Noncarious cervical lesions: Morphology and progression, prevalence, etiology, pathophysiology, and clinical guidelines for restoration. Journal of Prosthodontics, 32(2). https://doi.org/10.1111/jopr.13585
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Ủng hộ page
Cảm ơn admin rất nhiều ạ