Xói mòn răng đang lan rộng trong bộ phận giới trẻ ở các nước phương Tây. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, một tỷ lệ lớn thanh thiếu niên ở Vương quốc Anh (khoảng 37%) có dấu hiệu xói mòn men mặt trong, thậm chí có lộ ngà răng. Điều này có nghĩa là các bác sĩ lâm sàng đang phải đối mặt với số lượng ngày càng tăng các ca mòn răng toàn hàm ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn, những người sẽ cần được theo dõi trong thời gian dài hơn. Không chỉ tuổi thọ của các phục hình đầu tiên mới là yếu tố nền tảng, mà cả việc bảo trì và thay thế chúng trong một khoảng thời gian dài hơn cũng quan trọng không kém. Khi đối mặt với tình trạng mòn răng, trước tiên các bác sĩ lâm sàng phải xác định xem đó có phải là một phần của quá trình mòn sinh lý (lão hóa răng ở bệnh nhân lớn tuổi) hay là kết quả của một quá trình bệnh lý. Nếu mức độ mòn được coi là bệnh lý so với độ tuổi của bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các cơ chế liên quan. Vì chẩn đoán phân biệt không hề đơn giản, tốt hơn hết là nên loại trừ sự hiện diện của xói mòn răng trước tiên. Chương này cung cấp các hướng dẫn để nhận biết các dấu hiệu xói mòn răng.
1. Dấu hiệu của xói mòn
Độ pH của miệng là khoảng 7. Ở độ pH dưới 5.2, men răng bắt đầu mất đi thành phần khoáng chất và trở nên mỏng hơn. Cùng với sự tiến triển của quá trình xói mòn, những thay đổi về hình dạng của răng sẽ xuất hiện rõ rệt, đặc biệt là ở mức độ các rìa cắn và các múi răng sau, nơi các thân răng lâm sàng trở nên phẳng hơn. Vì lớp men mặt ngoài cũng có thể trở nên mỏng hơn, răng sẽ có vẻ ngả vàng. Trong trường hợp các đợt tấn công của axit kéo dài, nghiêm trọng và/hoặc thường xuyên, các nguyên bào ngà sẽ không có khả năng chống lại bằng cách bịt kín các ống ngà và một số răng có thể bị chết tủy. Dựa trên sự tiến triển của tổn thương xói mòn răng ở các răng trước, một phân loại cụ thể đã được các Tác giả tạo ra, đó là phân loại xói mòn lâm sàng răng trước (Anterior Clinical Erosive – ACE), được minh họa ở trang 35.
Lộ ngà răng là dấu hiệu dễ phát hiện nhất trong bất kỳ loại mòn răng nào. Tuy nhiên, cần phải chỉ ra rằng khi chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lộ ngà rõ ràng, sự mất mô răng đã ở giai đoạn tiến triển muộn 13.
XÓI MÒN MEN RĂNG
Lý tưởng nhất, sự hiện diện quá mức của axit trong khoang miệng nên được giải quyết ở giai đoạn sớm khi chỉ mới xảy ra tình trạng mỏng men răng (bệnh nhân ACE Loại I), để có thể ngăn ngừa tình trạng lộ ngà.
Theo hướng tiếp cận can thiệp này, hình dạng của các cingulum nên luôn được đánh giá ở thanh thiếu niên như một phần của quá trình kiểm tra nha khoa kỹ lưỡng. Sự mòn phẳng của các cấu trúc này kết hợp với màu sắc ngả vàng hơn, tình trạng răng quá mẫn cảm và tiền sử có tiêu thụ đồ uống chứa axit nên khiến các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ về một tình trạng xói mòn. Thật không may, xói mòn men răng rất hiếm khi được ngăn chặn sớm và lại càng ít được điều trị hơn (14).
GÓC ĐỘ CỦA BỆNH NHÂN
Khi việc chẩn đoán (và điều trị) được phó mặc cho sự tự đánh giá của bệnh nhân, sự suy thoái của răng sẽ càng trở nên trầm trọng hơn, do bệnh nhân thường đi khám rất muộn và chủ yếu là khi một trong 3 tình trạng sau xuất hiện:
- MỐI QUAN TÂM VỀ THẨM MỸ liên quan đến sự suy yếu của các rìa cắn do tổn thương xói mòn ở mặt khẩu cái.
- CÁC TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ RĂNG NHẠY CẢM, bị nhầm lẫn với tụt nướu hoặc mòn cơ học do chải răng.
- ĐAU KHI NHAI do lộ ngà trầm trọng trên các mặt nhai.
GÓC ĐỘ CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG
Đáng tiếc là do nguồn gốc đa yếu tố của tình trạng mòn răng, nhiều bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán không chính xác, trong đó bệnh nhân xói mòn bị phân loại là người nghiến răng (bruxist) và ngược lại. Phương pháp tiếp cận dễ dàng nhất là trước tiên hãy tìm kiếm tổn thương răng ở mức độ các vị trí đặc trưng riêng của xói mòn, nơi mà 3 cơ chế liên quan đến mòn răng do rối loạn chức năng không thể xảy ra (ví dụ: mòn cọ xát, mòn cơ học, mòn ngót cổ răng).
2. CĂN NGUYÊN CỦA XÓI MÒN RĂNG
Sau khi xác định có tình trạng xói mòn, bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguồn gốc của axit bằng cách thăm hỏi bệnh nhân. Việc tìm kiếm này không nhằm mục đích cố gắng giải quyết vấn đề xói mòn trước khi bắt đầu điều trị. Trái lại, trong trường hợp xói mòn răng, một can thiệp phục hình đắp thêm nên được tiến hành càng sớm càng tốt, bất kể nguyên nhân gây xói mòn đã được loại bỏ hay chưa, đặc biệt là nếu đợt tấn công của axit diễn ra mãnh liệt và kéo dài.
Việc thảo luận về nguồn gốc của axit với bệnh nhân là rất quan trọng, vì việc hiểu được khả năng thực tế để loại bỏ hoặc giảm thiểu sự tấn công của axit sẽ giúp xác định chiều hướng tiến triển của tổn thương răng.
Axit có thể do cơ thể tự tạo ra, đi từ dạ dày lên (nguồn gốc nội sinh), hoặc đi vào khoang miệng cùng với thức ăn hoặc đồ uống (nguồn gốc ngoại sinh). Các nguồn ngoại sinh phổ biến hơn là thức ăn hoặc đồ uống có tính axit, bao gồm trái cây họ cam quýt, nước ép trái cây, nước ngọt có ga và rượu vang.
Mặc dù kết quả cuối cùng trong cả hai trường hợp đều là sự giảm độ pH của dịch miệng và sự hòa tan hóa học các thành phần khoáng chất của răng kèm theo, nhưng có thể có những khác biệt về:
- Các phương pháp khả thi để kiểm soát sự tấn công của axit
- Các yếu tố làm trầm trọng thêm
- Cường độ của đợt tấn công
- Vị trí tổn thương răng.
Nếu bệnh nhân tuân thủ, xói mòn ngoại sinh có thể được kiểm soát hoàn toàn. Mặt khác, các yếu tố nội sinh gây xói mòn răng, bao gồm axit dạ dày trào ngược do trào ngược dạ dày ruột hoặc các chứng rối loạn ăn uống, lại ít dễ kiểm soát hơn, đặc biệt là đối với nha sĩ.
Trong trường hợp có nguồn gốc nội sinh, các bác sĩ lâm sàng không nên kỳ vọng vào những phép màu khi cố gắng ngăn chặn xói mòn, vì bệnh nhân thường đánh giá thấp một vấn đề dạ dày có thể xảy ra, chẳng hạn như trào ngược dạ dày không triệu chứng, hoặc họ có những vấn đề khác quan trọng hơn cần giải quyết, như trong trường hợp rối loạn ăn uống.
Nguồn gốc nội sinh
- Rối loạn ăn uống
- Rối loạn thần kinh
- Rối loạn chuyển hóa và nội tiết
- Tác dụng phụ của thuốc
- Suy yếu cơ vòng dạ dày thực quản
- Tăng áp lực ổ bụng
- Tăng thể tích trong dạ dày.
Như đã giải thích trước đó, miệng có thể được coi là một cỗ máy ma sát học, và căn nguyên của tình trạng mòn có thể được chia thành bốn mức độ:
- Thành phần/thành phần đối kháng: răng
- Chất tác động: thức ăn/đồ uống/móng tay
- Chuyển động: nhai/các thói quen cận chức năng
- Chất bôi trơn: nước bọt/axit.
Xói mòn răng đóng vai trò như một chất bôi trơn tiêu cực. Bác sĩ lâm sàng cũng nên ghi nhận các yếu tố khác có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mòn răng trong môi trường có độ pH thấp:
- Thành phần/thành phần đối kháng: tất cả các loại bề mặt có tính mài mòn cao hơn (ví dụ: sứ không được đánh bóng).
- Lực chuyển động: mọi thói quen cận chức năng, từ nghiến răng đến siết chặt răng.
- Chất bôi trơn: thiếu nước bọt, làm giảm khả năng đệm axit và khả năng bôi trơn các thành phần của cỗ máy ma sát học.
Khi có sự hiện diện của axit và các yếu tố làm trầm trọng thêm khác, mức độ mòn răng sẽ gia tăng và quá trình mất mô răng sẽ bị đẩy nhanh.
Trong nhóm nguồn gốc nội sinh, có thể xác định hai phân nhóm dựa trên cường độ tấn công của axit. Điều này cũng sẽ ảnh hưởng đến phương pháp tiếp cận điều trị trong quá trình phục hình theo kỹ thuật 3STEP.
- Đợt tấn công axit XÂM LƯỢC (MÃNH LIỆT)
- Đợt tấn công axit CHẬM.
Trong đợt tấn công axit mãnh liệt, axit dạ dày tràn vào miệng với một lượng đáng kể, chẳng hạn như khi nôn mửa hoặc trong trường hợp trào ngược dạ dày nghiêm trọng. Phần ngà răng bị lộ có màu vàng, giống như ngà răng mới bị cắt và rất nhạy cảm với kích thích thổi hơi.
Đây được coi là các tổn thương xói mòn đang hoạt động, và việc can thiệp điều trị là bắt buộc để giải quyết tình trạng nhạy cảm của răng, bảo tồn sự toàn vẹn của răng, đặc biệt là ở mức độ các rìa cắn trong trường hợp các tiếp xúc răng trước nông, và/hoặc để cứu giữ tủy răng.
Theo quan điểm của các Tác giả, việc bao phủ các bề mặt răng càng nhiều càng tốt bằng các phục hình đắp thêm, ngay cả trước khi xảy ra tình trạng lộ ngà, không phải là điều trị quá mức (overtreatment) mà là một can thiệp ngăn chặn cần thiết. Một số bệnh nhân mắc chứng háu ăn (bulimia) có thể nôn hơn 4 lần một ngày, và họ có thể tiếp tục thói quen này trong nhiều thập kỷ. Bộ răng của họ cũng nên được bảo vệ bằng một can thiệp phục hồi đắp thêm.
Các tổn thương xói mòn đang hoạt động cần được xác định ngay trong lần khám đầu tiên, trước khi bắt đầu kỹ thuật 3STEP. Sự xơ hóa các ống ngà là cơ chế bảo vệ tủy răng trong trường hợp lộ ngà. Nếu đợt tấn công quá mãnh liệt, cơ chế này sẽ không có thời gian để phát triển và tình trạng nhạy cảm sẽ xảy ra, điều này sẽ gây khó khăn trong việc mang thử White Bite mà không gây tê. Việc điều chỉnh khớp cắn cho sự nâng đỡ vùng răng sau mới phải luôn được thực hiện trên một bệnh nhân không bị gây tê để có thể hoàn toàn dựa vào phản hồi của bệnh nhân. Trong các trường hợp có tổn thương nhạy cảm đang hoạt động, bác sĩ lâm sàng phải nhớ lên lịch cho một buổi hẹn để bao phủ tất cả các bề mặt răng nhạy cảm bằng phục hình composite trực tiếp trước khi bắt đầu 3STEP (khử nhạy cảm toàn hàm) (15) .
Trong trường hợp các đợt tấn công axit chậm, axit dạ dày gây ra một kiểu tổn thương âm thầm hơn, cho phép tủy răng có thể tự bảo vệ bằng cách đắp thêm ngà thứ ba (ngà phản ứng). Ngà lộ do đợt tấn công chậm được đặc trưng bởi các tổn thương không nhạy cảm với luồng hơi xịt, và có màu sắc nhiễm sắc tố. Lớp ngà bị lộ càng nhiễm sắc tố nhiều, đợt tấn công xói mòn càng có thể được coi là chậm hoặc không có, mặc dù luôn có câu hỏi đặt ra là liệu quá trình xói mòn đã thực sự dừng lại hoàn toàn hay chưa. Không nên đánh giá thấp đợt tấn công axit chậm này, vì về lâu dài nó sẽ ảnh hưởng đến độ chắc khỏe của các răng sau, đẩy nhanh quá trình mòn mặt nhai bằng cách làm mềm các bề mặt nhai của “cỗ máy ma sát học”.
3. RĂNG TRƯỚC DƯỚI SỰ TẤN CÔNG CỦA XÓI MÒN
Như đã đề cập trước đó, có hai vị trí của các răng trước không thể chịu tác động của tình trạng mòn do rối loạn chức năng, đó là mặt lưỡi của các răng hàm dưới và các vùng BC trên mặt khẩu cái của các răng hàm trên.
Mặt lưỡi của các răng trước hàm dưới rất hiếm khi bị tổn thương do axit tấn công, chủ yếu nhờ vào sự bảo vệ của lưỡi và sự hiện diện của các lỗ đổ của ống tuyến nước bọt.
Mặt khẩu cái của các răng trước hàm trên thường là phần bị ảnh hưởng nhiều nhất của bộ răng, hoặc ít nhất đây là vị trí đặc trưng nhất cho xói mòn răng.
Đặc biệt là trong khi nôn, đợt tấn công của axit ảnh hưởng đến toàn bộ các mặt khẩu cái, và men răng sau đó bị mất đi đồng đều ở mức độ này. Tuy nhiên, ban đầu tình trạng lộ ngà không đồng nhất, do nó dễ thấy hơn ở những vùng men răng mỏng hơn và có tiếp xúc với các răng đối diện. Thêm vào đó, các răng trước hàm dưới, vốn ít bị ảnh hưởng hơn, vẫn giữ được các rìa men sắc bén, hoạt động như những chiếc đục đục vào phần ngà mặt khẩu cái bị lộ của các răng đối diện (mòn cọ xát khu trú). Trong những trường hợp có độ cắn chìa (overjet) và độ cắn phủ (overbite) tối thiểu, các rìa cắn có xu hướng dễ bị nứt gãy do sự kết hợp giữa mòn cọ xát khu trú và sự làm mềm răng do xói mòn.
Ngược lại, trong trường hợp cắn sâu (deep bite), số lượng điểm tiếp xúc vùng cổ răng nhiều hơn giúp các rìa cắn không bị nứt vỡ và chiều dài của các thân răng lâm sàng có thể duy trì sự nguyên vẹn trong một thời gian dài, bất kể tổn thương ở mặt khẩu cái.
Với sự trầm trọng thêm của tổn thương xói mòn, men răng mặt khẩu cái sẽ giảm dần và cuối cùng mất đi hoàn toàn. Lớp men răng có khả năng kháng lại sự tấn công của axit tốt hơn nằm ở các bờ viền cổ răng, nơi sự hiện diện của mảng bám và dịch nướu khe răng làm đệm cho độ pH axit (16) .
Cuối cùng, sự mất độ sống của răng có thể là một biến chứng sinh học của tổn thương mặt khẩu cái, điều này có thể xảy ra ngay cả khi không có sự mất cấu trúc răng đáng kể, khi đợt tấn công của axit diễn ra mãnh liệt (ví dụ: nôn mửa thường xuyên) (17) .
Như đã đề cập trước đó, mặt khẩu cái của các răng trước hàm trên là một trong những vị trí đặc trưng riêng của xói mòn răng, nhưng không phải là toàn bộ bề mặt. Việc xác định các điểm tiếp xúc răng trước ở lồng múi tối đa (MIP) giúp xác định các vùng BC, tức là các vùng nằm về phía cổ răng so với các điểm tiếp xúc, nơi mà mòn cọ xát không thể xảy ra. Nếu men răng mỏng hơn hoặc nếu ngà răng bị lộ ở các vùng BC, xói mòn có thể được coi là nguyên nhân đóng vai trò quan trọng trong tình trạng mòn răng của bệnh nhân.
Nếu vùng này có lớp men răng còn nguyên vẹn, vai trò của axit đối với tổn thương ở rìa cắn có thể được coi là không đáng kể và bác sĩ lâm sàng nên điều tra thêm về khía cạnh mòn do rối loạn chức năng và các cản trở chức năng vùng răng trước.
Trong khi việc chẩn đoán phân biệt đối với các vùng BC khá dễ dàng, thì ở các vùng AB còn lại (từ điểm tiếp xúc đến rìa cắn), cần xem xét thêm vai trò bổ sung của mòn cọ xát/mòn cơ học.
Giấy cắn sẽ đánh dấu các tiếp xúc B trước, sau đó là các tiếp xúc động trong quá trình nhai (ví dụ: Gtest). Sự kết hợp giữa mòn cọ xát (ví dụ: Anterior Garage đóng), mòn cơ học (ví dụ: cắn móng tay) và xói mòn (sự làm mềm các bề mặt răng) đẩy nhanh sự tổn thương của các răng trước, với nguy cơ nứt gãy các rìa cắn cực kỳ cao (18).
4. RĂNG SAU DƯỚI SỰ TẤN CÔNG CỦA XÓI MÒN
Theo quan điểm của các Tác giả, có thể có một nhóm lớn hơn các bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi xói mòn răng do các đợt tấn công axit chậm. Tình trạng này thường không bị phát hiện vì tổn thương liên quan đến các răng sau diễn ra âm thầm hơn, không có triệu chứng và ít gây ra những vấn đề đáng lo ngại về mặt thẩm mỹ.
Hội chứng căng thẳng (stress syndrome) được Selye mô tả vào năm 1936 nêu bật một bức tranh đặc trưng của con người hiện đại, trong đó nhiều bệnh lý liên quan cùng tồn tại và giải thích cho sự đồng hiện diện của các dấu hiệu khác nhau, bao gồm cả tình trạng mòn do ăn mòn ma sát học (tribocorrosion wear) tiến triển và phá hủy nhanh chóng:
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
- Rối loạn ăn uống (chứng chán ăn và chứng háu ăn)
- Nghiến răng và các thói quen cận chức năng
- Rối loạn giấc ngủ và những thay đổi trong chu kỳ thức-ngủ (làm tăng cường chứng nghiến răng và các thói quen cận chức năng)
- Thức ăn giàu chất axit
- Hút thuốc và các chất hướng thần (làm tăng tác động tiêu cực của chứng nghiến răng và các thói quen cận chức năng)
- Các loại thuốc điều trị tâm thần (làm thay đổi chất lượng bôi trơn khoang miệng thông qua việc làm thay đổi sự tiết nước bọt).
Đối với các mặt nhai, việc đưa ra chẩn đoán rõ ràng về xói mòn răng sẽ khó khăn hơn do hiện tượng mòn cọ xát (attrition) và các phục hình hiện có, những yếu tố có thể che lấp hình dạng ban đầu của ngà răng bị lộ (19). Thêm vào đó, các lõm hình chén (cupping) và các rãnh mòn (grooving) có thể không phải là dấu hiệu đặc trưng riêng (pathognomonic) của một cơ chế mòn nào, mà chúng đại diện cho hệ quả của sự mòn phẳng múi răng, làm lộ ra lõi ngà trung tâm. Quá trình này dẫn đến việc hình thành các múi đảo ngược (reverse cusp), đảm bảo thức ăn vẫn có thể được nghiền nát ngay cả khi khớp cắn phẳng hơn (giống như ở bộ răng của động vật nhai lại). Có thể cân nhắc hướng chẩn đoán thiên về xói mòn hơn là mòn do rối loạn chức năng nếu các mặt nhai bị tổn thương xuất hiện các bờ men sắc bén nhưng lại không có các diện mòn tương ứng với răng đối diện. Các dấu giấy cắn sẽ xác nhận sự thiếu vắng các điểm tiếp xúc trên bề mặt ngà bị lộ (20). Thêm vào đó, sự nhạy cảm với luồng hơi xịt có liên quan đến xói mòn nhiều hơn là mòn cọ xát (ví dụ: các tổn thương xói mòn đang hoạt động), vì lớp ngà thứ ba đặc trưng cho mòn cọ xát thường không nhạy cảm do đã bị xơ hóa mạnh.
Bác sĩ lâm sàng có thể chỉ ra sự hiện diện quá mức của axit nếu ngà răng bị lộ ở mức độ các vị trí răng sau đặc trưng riêng cho xói mòn. Mặt lưỡi của các răng sau ít bị thách thức bởi axit hơn vì những lý do đã được mô tả ở phần răng trước hàm dưới (lưỡi và các tuyến nước bọt). Ngược lại, các răng cối nhỏ hàm trên có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng, đặc biệt là trong những trường hợp nôn mửa, và các múi chịu lực của chúng bị tổn thương nặng nề do sự kết hợp giữa khớp cắn khu trú (focal occlusion) và xói mòn. Cuối cùng, các phục hình vùng răng sau hiện có cũng có thể định hướng cho các bác sĩ lâm sàng về một tình trạng mòn thiên về xói mòn hơn. Các miếng trám amalgam/composite/sứ có độ bền tốt hơn so với cấu trúc răng ban đầu. Chúng có thể trông vẫn nguyên vẹn, trong khi phần còn lại của răng tiếp tục bị bào mòn. Các bờ viền phục hình nhô cao là một dấu hiệu rõ ràng của mòn do xói mòn (21).
Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/