1. Block và khấc/gờ
Sau khi loại bỏ tất cả các vật liệu trám bít chân răng, việc tới được phần thắt chóp có thể bị chặn lại do sự hiện diện của một khối cản hoặc một gờ ở phần chóp của ống tủy. Hầu hết những trở ngại này là do bác sĩ gây ra do dùng dụng cụ quá mạnh, không có chiều dài làm việc thích hợp và không xác nhận độ thông suốt thường xuyên trong quá trình sửa soạn. Ống tủy bị tắc chứa mô tủy còn sót lại (đôi khi bị hoại tử, thường bị xơ hóa hoặc vôi hóa) và “mùn” ngà bị dồn lại ở phần chóp của hệ thống ống tủy. Những mảnh vụn này thường xuyên bị nhiễm trùng dẫn đến bệnh dai dẳng và phải được loại bỏ nếu có thể. Gờ là kết quả của việc đặt các dụng cụ có đầu cắt, không được uốn cong trước vào các ống tủy cong và sửa soạn với áp lực chóp quá lớn. Đây là một kiểu dịch chuyển ống tủy dẫn đến ống tủy không đều ở phía ngoài phần cong và rất khó hoặc không thể bypass. Khoảng từ chóp đến gờ không được làm sạch và bịt kín hoàn toàn nên thường gây bệnh sau điều trị. Cách điều trị tốt nhất cho các ống tủy bị tắc và khấc, cũng như tất cả các vấn đề do bác sĩ gây ra, là phòng ngừa. Nếu bác sĩ lâm sàng cẩn thận và chú ý trong quá trình thực hiện sửa soạn thì trở ngại sẽ được giảm thiểu. Khi bác sĩ lâm sàng trở nên bất cẩn hoặc vội vàng, vấn đề sẽ xảy ra.
Trong giai đoạn lập kế hoạch điều trị, các khối và gờ có thể được phát hiện trên X quang do trám bít chân răng ngắn hơn chiều dài làm việc lý tưởng và bệnh nhân nên được cảnh báo rằng chúng có thể không thể xuyên qua và cần phải phẫu thuật chóp hoặc nhổ trong tương lai. Tuy nhiên, điều này không ngăn cản bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị lại không phẫu thuật. Trong một nghiên cứu gần đây, 74% răng có trám bít thiếu đã được điều trị thành công về độ dài phù hợp và các tác giả cho rằng sự hiện diện của trám bít ngắn không nên được coi là chống chỉ định đối với điều trị nội nha lại. Dấu hiệu lâm sàng thường thấy sau khi loại bỏ vật liệu trám bít là các trâm nhỏ bị cản trở khi đi về phía chóp. Tại thời điểm này, bác sĩ lâm sàng có thể không biết loại trở ngại nào tồn tại, nhưng cách tiếp cận thông thường sẽ hữu ích trong giai đoạn đầu. Phần cổ của ống tủy cần được mở rộng để tăng cường cảm giác xúc giác và loại bỏ các vật cản ở cổ và phần giữa trong ống tủy. Ống tủy phải được lấp đầy bằng chất bơm rửa và sửa soạn đến vị trí trở ngại nên được thực hiện bằng cách sử dụng các trâm quay có đầu không cắt, chẳng hạn như Lightspeed (Lightspeed Endodontics, San Antonio, TX), Profile hoặc GT (Dentsply, York, PA) hoặc dụng cụ K-3 (Sybron Endodontics, Orange, CA), theo kiểu crown-down. Quy trình này sẽ mở rộng và làm rộng khoảng ống tủy về phía vật cản đồng thời giảm thiểu khả năng làm xấu đi bất kỳ gờ nào hiện có.
Tại thời điểm này, khối cản phải được thăm dò nhẹ nhàng bằng trâm số 8 hoặc số 10 được uốn cong trước để xác định xem có bất kỳ điểm “dính” nào có thể là lối vào ống tủy bị tắc hay không. Nên sử dụng một nút chặn cao su định hướng để bác sĩ lâm sàng biết đầu dụng cụ đang chỉ theo hướng nào, giúp hình dung bố cục 3D của hệ thống ống tủy. Thông thường, dung dịch bơm rửa và sử dụng chất bôi trơn, chẳng hạn như RC Prep (Premier, Plymouth Meet, PA) hoặc Pro-Lube (Dentsply, York, PA), sẽ nâng cao khả năng đặt trâm nhỏ vào ống tủy. Nếu lặp đi lặp lại, ấn nhẹ vào chóp hoặc “mổ” vào chỗ tắc nghẽn dẫn đến lực cản khi rút dụng cụ ra ngoài (“dính”), thì bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục mổ vào điểm “dính” cho đến khi chạm tới chóp. Đây thường là một quá trình chậm chạp và tẻ nhạt. Nỗ lực này có thể được thực hiện hiệu quả hơn bằng cách sử dụng các trâm cứng được uốn cong sẵn như trâm C+ (Maillefer, Baillagues, Thụy Sĩ), nhưng có nguy cơ đi chệch khỏi đường ống tủy ban đầu, tạo ra gờ và cuối cùng là ống tủy giả dẫn đến thủng. Nên chụp X quang khi đã đạt được một số tiến triển về chóp để xác nhận việc đặt dụng cụ vào phạm vi chóp nghi ngờ của ống tủy. Bác sĩ lâm sàng không nên xoay trâm quá mức. Nếu đầu của một dụng cụ nhỏ bị gá chặt vào đoạn ống tủy bị tắc và sử dụng động tác mổ, nó sẽ dễ bị gãy ở vùng chóp, khiến việc điều trị càng phức tạp hơn. Đầu trâm bị gãy thường không thể lấy ra và có thể phải phẫu thuật hoặc nhổ bỏ. Đưa xuống trâm có kích thước nhỏ hơn tiếp theo và sử dụng chuyển động xoay qua lại rất nhẹ nhàng (“xoắn”) sẽ hỗ trợ cho việc tiến qua ống tủy bị tắc. Thông thường, khi đang tới gần chóp, bác sĩ lâm sàng sẽ sử dụng máy định vị chóp điện tử để đánh giá mức độ gần với điểm thắt chóp.
Thật không may, máy định vị chóp đôi khi không thể đưa ra kết quả chính xác trong một ống tủy bị chặn và vì cảm giác “dính” liên tục xảy ra ngay cả khi dụng cụ đi qua lỗ chóp và xuyên qua các mô quanh chóp, có thể xảy ra tình trạng sửa soạn quá mức. Để ngăn ngừa biến chứng này kèm theo nguy cơ flare up sau phẫu thuật, khi đạt đến chiều dài làm việc ước tính, cần phải chụp X quang chiều dài làm việc. Sau khi đạt được chiều dài làm việc ở chóp, cần xác nhận độ thông suốt của chóp và thực hiện các động tác kéo đẩy nhẹ nhàng, biên độ ngắn từ 1 đến 2 mm cho đến khi trâm có thể đi tự do đến điểm thắt chóp (Hình 10.71).
Nếu sau một khoảng thời gian hợp lý mà không tìm thấy điểm dính, bác sĩ lâm sàng phải xem xét khả năng có một gờ, mặc dù có thể không phát hiện được nó trên X quang trước điều trị. Vấn đề chính với gờ là các dụng cụ sẽ luôn tìm đường đến gờ, trong khi việc tìm ra ống tủy ban đầu nhiều khi là không thể. Chúng có cảm giác giống như một bức tường gạch cứng, không đến chiều dài làm việc và phải cẩn thận để tránh đào nó sâu thêm. Để xử lý một gờ, bạn có thể đọc thêm phần dưới.
Nếu không thể giải quyết được tắc hoặc gờ ống tủy, thì khoảng ống tủy phía trước vật cản phải được làm sạch, tạo hình, trám bít và bịt kín ở cổ. Bệnh nhân phải được thông báo về biến chứng này, tiên lượng thận trọng và tái khám thường xuyên (Hình 10.75). Nếu các triệu chứng của bệnh xuất hiện sau điều trị thì cần phải phẫu thuật cắt chóp hoặc nhổ răng.
2. Khấc/Gờ
2.1. Nguyên nhân hình thành gờ
Sự hình thành gờ có thể xảy ra trong quá trình chuẩn bị cơ sinh học của hệ thống ống tủy, đặc biệt khi ống tủy cong. Có một số yếu tố liên quan đến sự hình thành gờ như kỹ thuật sửa soạn, loại dụng cụ, độ cong của ống tủy, loại răng, chiều dài làm việc, kích thước trâm chính, trình độ chuyên môn của bác sĩ lâm sàng và vị trí ống tủy. Việc không uốn cong trước dụng cụ, không tạo đường trượt thích hợp đến chóp và gá các trâm lớn vào ống tủy cong có lẽ là những lý do phổ biến nhất dẫn đến hình thành gờ. Tỷ lệ hình thành gờ được báo cáo là tăng đáng kể khi độ cong của ống tủy lớn hơn 20 độ; hơn 50% ống tủy trong nghiên cứu có gờ khi độ cong của ống tủy lớn hơn 30 độ. Jafarzadeh đã mô tả 14 nguyên nhân có thể hình thành gờ (Box 19-1).
| BOX 19-1. 14 nguyên nhân có thể hình thành gờ |
| 1. Không mở rộng khoang tủy đủ để tiếp cận đầy đủ đến phần chân răng của tủy 2. Mất khả năng kiểm soát dụng cụ nếu cố gắng điều trị nội nha qua mặt bên 3. Đánh giá sai hướng ống tủy 4. Xác định chiều dài ống tủy không chính xác 5. Đẩy dụng cụ vào thành ống tủy 6. Dùng dụng cụ không cong có kích thước quá lớn so với ống tủy bị cong 7. Không sử dụng các dụng cụ theo thứ tự 8. Xoay file quá mức ở chiều dài làm việc 9. Bơm rửa hoặc bôi trơn không đầy đủ trong quá trình sửa soạn 10. Quá phụ thuộc vào các chất chelat 11. Cố gắng lấy lại các dụng cụ bị gãy 12. Loại bỏ vật liệu trong quá trình điều trị nội nha lại 13. Cố gắng vượt ống tủy bị vôi hóa 14. Vô tình nhét các mảnh vụn vào ống tủy trong quá trình sửa soạn |
2.2. Xử trí khấc/gờ
Một khi ống tủy đã bị khấc, việc điều trị nội nha sẽ trở nên khó khăn và tiên lượng có thể bị ảnh hưởng. Khi một gờ được hình thành, việc nhận biết sớm vị trí của nó bằng chụp X quang bao gồm CBCT và phóng đại, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc xử lý . Ống tủy thường được “làm thẳng” tại thời điểm mà trâm ngừng đi qua đoạn cong và đột nhiên có cảm giác trâm lỏng hơn trong ống tủy, không còn cảm giác xúc giác của đầu trâm bị gá trong ống tủy. Nếu phim X quang cho thấy đầu dụng cụ lệch khỏi khúc cong của ống tủy thì rất có thể đã hình thành gờ trên thành ống tủy.
Khi xác định đã hình thành gờ, nên chọn trâm ngắn nhất có thể đạt đến chiều dài làm việc để bypass qua gờ. Dụng cụ ngắn hơn có độ cứng cao hơn và cho phép các ngón tay của bác sĩ lâm sàng được đặt gần đầu dụng cụ hơn, do đó mang lại cảm giác xúc giác lớn hơn và khả năng kiểm soát dụng cụ tốt hơn. Nó thường đòi hỏi sự quyết tâm, kiên trì và kiên nhẫn để vượt qua một gờ một khi nó được hình thành. Việc xử lý thành công gờ phụ thuộc vào việc liệu gờ và lỗ của con đường ban đầu có thể được thấy, tiếp cận hoặc cảm nhận được bằng dụng cụ hay không. Bất kỳ trường hợp nào mà gờ có thể được nhìn dưới DOM (dental operating microscope) có thể được coi là ít phức tạp hơn. Những trường hợp mà gờ không được nhìn thấy trực tiếp sẽ khó điều trị hơn, vì cảm giác xúc giác và khả năng vượt qua đòi hỏi sự kiên nhẫn và kinh nghiệm. Tuy nhiên, hình ảnh X quang 3D thu được từ CBCT tiết lộ vị trí và hướng của cả gờ và đường đi ban đầu đến điểm cuối ống tủy, cung cấp thông tin bổ sung cho chẩn đoán và do đó giúp bác sĩ lâm sàng quản lý việc hình thành gờ với kết quả dễ dự đoán hơn.
2.3. Vượt khấc
Sử dụng dụng cụ cầm tay
Việc uốn cong trước trâm tay số 8 hoặc số 10 là một bước quan trọng để vượt qua gờ. Trâm nhỏ phải uốn cong rõ ràng ở đầu (từ 2 đến 3 mm) (Hình 19-13). Đầu tiên, nên sử dụng trâm này để vượt qua gờ và khám phá đường đi ban đầu của ống tủy đến lỗ chóp, nút chặn có chỉ hướng có giá trị trong tình huống này vì nó có thể được chỉ theo cùng hướng với phần uốn cong. Xoay nhẹ trâm kết hợp với chuyển động “mổ” thường có thể giúp đưa dụng cụ đi hết chiều dài làm việc của ống tủy. Bất cứ khi nào gặp phải sự cản trở, trâm phải được rút lại một chút, xoay và sau đó tiến lại với đầu được uốn cong trước hướng về một hướng khác. Hành động này phải được lặp lại cho đến khi trâm liên tục vượt qua gờ.
Nếu kỹ thuật này không thành công, bác sĩ lâm sàng nên mở rộng ống tủy phía trên gờ theo hướng ngược hướng cong để có thể tiếp cận theo đường thẳng rộng hơn đến đường đi ban đầu của ống tủy, tiếp theo là trâm K số 10 với đầu được uốn cong trước để vượt qua gờ (xem Hình 19-13). Trâm cầm tay nhỏ dành riêng cho kính hiển vi (chẳng hạn như micro-opener có độ thuôn #10/.06) có thể giúp làm loe lỗ của đường dẫn ban đầu ra ngoài gờ. Việc sử dụng các file tay nhỏ như vậy trong DOM với độ phóng đại và chiếu sáng giúp bác sĩ lâm sàng xác định được đường đi ban đầu và tạo điều kiện thuận lợi để vượt qua gờ. Dụng cụ micro-opener chỉ có kích thước 16 mm và đủ ngắn để mang lại cảm giác xúc giác và kiểm soát tốt hơn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cần phải có một dụng cụ dài hơn để chạm tới gờ ở 1/3 chân răng của một ống tủy dài. Trong những trường hợp này, dụng cụ cầm tay như EndoHandle (Venta, Logan, UT) có thể giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng đi vào ống tủy. Bất kỳ trâm tay nào cũng có thể được gắn vào tay cầm để sử dụng dưới kính hiển vi. Các dụng cụ cầm tay khác hiện có dành riêng cho mục đích này (dụng cụ microexplorer, dụng cụ DentalCadre và ELES, DenMat Lompoc, CA) đủ dài để chạm tới gờ ở 1 phần ba chân răng. Cả hai dụng cụ đều được làm bằng thép không gỉ. Microexplorer được sử dụng để khám phá ống tủy ban đầu và đâm vào một ống tủy hẹp bên ngoài gờ, trong khi ELES được sử dụng để giảm gờ vì phần đầu được phủ các hạt kim cương mịn. Chúng có thể được sử dụng theo trình tự để giảm hoặc loại bỏ gờ. Dụng cụ microexplorer có thể được uốn cong trước vì nó có đầu có bề mặt nhẵn để đi vào đường đi ban đầu bên ngoài gờ (Hình 19-14), trong khi dụng cụ ELES có lớp phủ kim cương trên đầu để phóng to đường đi ban đầu (Hình 19-15). Dụng cụ microexplorer có đầu hình nón 0,1 mm với độ thuôn 0,08 cho phần 1 mm đầu tiên và độ thuôn 0,06 cho 10 mm tiếp theo, giúp dụng cụ ổn định hơn trong chuyển động kéo-đẩy so với trâm K có độ thuôn 0,02, trong khi đường kính đầu của dụng cụ ELES là 0,2 mm với độ thuôn 0,06. Đường kính tối đa của thiết bị microexplorer là 0,78 mm, mang lại sự ổn định và duy trì khả năng nhìn thấy cao dưới DOM khi nó được uốn cong trước. Mặt khác, đường kính tối đa của thiết bị ELES là 0,68 mm, mang lại sự linh hoạt và khả năng thấy ngay cả quanh một đường cong. Sau khi thiết bị microexplorer đầu tiên đã vượt qua gờ thành công, sau đó thiết bị ELES có thể được sử dụng để phóng to và thiết lập lại con đường ban đầu (Hình 19-16), sau đó là dụng cụ cầm tay (như dụng cụ cầm tay ProTaper S1 và S2), DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) cho cả giảm gờ và hoàn tất. Trâm quay Vortex Blue #15/.04 và #15/.06 (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) cũng có thể được uốn cong trước một cách dễ dàng và được sử dụng như trâm cầm tay với chuyển động bơm để giảm gờ sau khi mở rộng sơ bộ đường vào ban đầu bằng dụng cụ cầm tay.
Sử dụng đầu siêu âm
Đầu tip siêu âm đường kính nhỏ cải thiện khả năng nhìn và giảm nhu cầu hy sinh ngà răng khỏe mạnh khi bypass hoặc loại bỏ gờ. Hạn chế duy nhất của các đầu mỏng là chúng dễ bị gãy hơn khi kích hoạt siêu âm. Do đó, các đầu siêu âm mỏng nên được kích hoạt ở mức công suất thấp nhất có thể để ngăn ngừa gãy và sinh nhiệt.
Việc sử dụng các đầu siêu âm dài hơn cũng có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc bypass hoặc giảm gờ ở chân răng miễn là nó được thực hiện trong DOM. Miệng ống tủy ban đầu nằm trên gờ nên được mở rộng. Nếu phần gờ của ống tủy có thể nhìn thấy được dưới DOM thì nên sử dụng dụng cụ siêu âm thay vì dụng cụ cầm tay (Hình 19-17). Đầu tiên, kích thước phù hợp của đầu siêu âm đường kính nhỏ (chẳng hạn như đầu siêu âm thẳng, DentalCadre, Seattle, WA) được chọn và uốn cong trước theo hướng của ống tủy ban đầu. Sau đó, nó chỉ cần được đặt vào lỗ của đường dẫn ban đầu đến lỗ chóp và được kích hoạt, nó sẽ tự động mở rộng lỗ của ống tủy thật trong vài giây. Đầu siêu âm có thể cắt ngà răng nhanh hơn dụng cụ cầm tay và mở rộng lỗ của đường đi ban đầu dễ dàng hơn. Nên sử dụng sóng siêu âm ở cài đặt công suất thấp nhất để tránh kéo dài gờ quá mức, vì sóng siêu âm có thể gây tác động mạnh khi cắt. Khi lỗ của đường dẫn ban đầu đủ rộng để đưa trâm vào, trâm cần được đặt vào ống tủy để thiết lập sự thông suốt và làm phẳng những bất thường trên thành ống tủy có thể được tạo ra bằng siêu âm, tiếp theo là sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay hoặc trâm tay NiTi (Hình 19-18, 19-19).
Sử dụng dụng cụ quay
PathFiles quay được uốn cong trước cũng có lợi cho việc vượt qua gờ. Đầu tiên, 2 đến 3 mm phía chóp của PathFile số 13 được uốn cong trước ở góc 30 đến 45 độ và được xoay với tốc độ 100 vòng/phút hoặc chậm hơn khi nó được đưa từ từ vào ống tủy và di chuyển theo hướng chóp. Nếu gặp phải một gờ hoặc đường cong mạnh, dụng cụ sẽ được rút ra khoảng 1 mm và ngay lập tức được đưa vào lại. Điều này cho phép đầu mũi được uốn cong trước di chuyển sang hướng khác trong ống tủy khi nó được đưa vào lại. Quy trình này có thể yêu cầu một hoặc hai lần rút và chèn lại để đi vào ống tủy gốc. Quy trình này được thực hiện theo trình tự bởi PathFiles #16 và #19 để mở rộng sơ bộ đường dẫn ban đầu và thu nhỏ gờ trước khi sửa soạn ống tủy thông thường bằng dụng cụ quay NiTi.
3. Các biến chứng tiềm ẩn của việc loại bỏ hoặc vượt qua gờ
Trong quá trình loại bỏ gờ hoặc bypass, các biến chứng có thể xảy ra, bao gồm gãy chân răng, thủng chân răng, làm xấu đi gờ và gãy dụng cụ. Vì gờ có thể hình thành xung quanh một đường cong nên các nỗ lực vượt qua hoặc loại bỏ nó thường có thể phải hy sinh ngà răng, điều này cuối cùng có thể làm tổn hại đến tính toàn vẹn của răng và làm tăng nguy cơ thủng hoặc gãy chân răng. Cần cẩn thận để không loại bỏ cấu trúc chân răng quá mức hoặc làm dụng cụ bị quá tải trong quá trình loại bỏ gờ. Nếu gờ không thể được bypass bằng bất kỳ kỹ thuật nào được mô tả trước đó và nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tổn thương quanh chóp vẫn tồn tại thì các lựa chọn điều trị chỉ giới hạn ở can thiệp phẫu thuật như phẫu thuật quanh chóp hoặc nhổ răng.
4. Ngăn chặn sự hình thành gờ
Việc chuẩn bị đường trượt giúp bác sĩ lâm sàng ngăn ngừa những rủi ro như hình thành gờ và dịch chuyển ống tủy vì nó đảm bảo rằng đường kính ống tủy đủ lớn để tiếp nhận dụng cụ tạo hình đầu tiên.
Việc uốn cong trước dụng cụ và không ép chúng vào ống tủy là một trong những cân nhắc quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa hình thành gờ.
Dụng cụ xoay lắc NiTi cho thấy tần suất xảy ra lỗi hình thành gờ và gãy dụng cụ thấp hơn ngay cả trong tay các bác sĩ lâm sàng mới vào nghề, so với dụng cụ quay K-file/NiTi. Việc sử dụng trâm và dụng cụ NiTi với đầu không cắt giúp duy trì độ cong ban đầu của ống tủy. Ý tưởng sử dụng những dụng cụ này là đầu tròn không cắt vào thành tủy mà sẽ trượt. Ngoài thiết kế đầu tip, tính linh hoạt của dụng cụ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giữ dụng cụ tập trung vào ống tủy, với dụng cụ NiTi được ưa chuộng hơn dụng cụ bằng thép không gỉ. Việc sử dụng các dụng cụ hợp kim NiTi mới với các phương pháp xử lý nhiệt mới như công nghệ hợp kim Controlled Memory (Coltene/Whaledent AG) và công nghệ hợp kim GOLD (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Thụy Sĩ) cho thấy khả năng dịch chuyển ống tủy ít hơn và khả năng định tâm ống tủy nhiều hơn so với dụng cụ hợp kim NiTi thông thường.
5. Tiên lượng
Một gờ trong ống tủy cũng tương tự như bất kỳ tắc nghẽn nào trong ống tủy, cản trở việc làm sạch và tạo hình ống tủy đến điểm cuối chân răng. Sự hiện diện của một gờ không thể vượt qua có thể có tiên lượng tương tự như một ống tủy có dụng cụ gãy. Nếu gờ có thể được vượt qua hoặc loại bỏ, và nếu ống tủy nằm ngoài gờ có thể được làm sạch mà không bị mở rộng hoặc thủng quá mức thì tiên lượng sẽ không giảm đi nhiều. Lượng mảnh vụn và vi khuẩn còn sót lại ở chóp ống tủy tới gờ ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng.
Nguồn: Hargreaves, K. M., Berman, L. H., Rotstein, I., & Cohen, S. (2021). Cohen’s pathways of the pulp. Elsevier.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/