1. Dán phục hình
Gắn dán là một bước quan trọng để đảm bảo sự lưu giữ và độ kín viền của các phục hồi dán. Chính việc gắn dán các onlay hoặc veneer gián tiếp gây ra lo ngại lớn và đôi khi ngăn cản các bác sĩ lâm sàng áp dụng kỹ thuật này. Thực tế là các mão và cầu truyền thống có thể được gắn rất thành công bằng các xi măng truyền thống như xi măng glass ionomer gia cố nhựa, vốn dễ sử dụng và hiếm khi gây nhạy cảm, có thể là lý do tại sao nhiều người thích mão toàn phần hơn. Họ xem những quy trình quen thuộc đó là dễ dàng hơn. Tuy nhiên, cái giá mà răng và nướu phải trả cho sự đơn giản rõ ràng này khi gắn có thể là quá cao (Hình 9.1).
Rất dễ hiểu tại sao một số bác sĩ lâm sàng tránh xa các phục hồi dán. Thứ nhất, nhạy cảm sau điều trị gây khó chịu cho nha sĩ và bệnh nhân. Thứ hai, tầm quan trọng và sự phức tạp của việc cách ly có thể là một thách thức. Một số người đề nghị (mà không có sự hỗ trợ tốt từ y văn) rằng trừ khi sử dụng đê cao su, quy trình dán sẽ không thành công hoặc sẽ có chất lượng kém hơn. Những tuyên bố như vậy khiến nhiều bác sĩ lâm sàng e ngại các quy trình dán. Theo Christensen, ít hơn 10% nha sĩ phục hồi sử dụng đê cao su thường xuyên. Thứ ba, việc gắn xi măng nhựa được coi là một kỹ thuật rất nhạy cảm và khó khăn, đặc biệt là việc loại bỏ xi măng, bởi vì một khi nó đạt được độ cứng hoàn toàn, việc loại bỏ bất kỳ phần dư nào cũng có thể rất khó khăn. Ngoài ra, những thất bại trước đó cũng có thể rõ ràng trong tâm trí của một số bác sĩ lâm sàng, điều này có thể ngăn cản họ áp dụng những kỹ thuật mới hơn này.
Những lo ngại này có thể dễ dàng được khắc phục bằng cách bổ sung kiến thức và thực hành. Điều quan trọng cần nhớ là việc sửa soạn đúng sẽ giúp việc gắn dễ dàng hơn nhiều. Các sửa soạn xâm lấn với việc lộ ngà nhiều và đặt đường hoàn tất dưới nướu sẽ làm cho quy trình gắn trở nên rất khó khăn. Việc thực hiện một quy trình trên nướu có thể đơn giản hóa đáng kể quá trình này, cũng như việc lựa chọn vật liệu thích hợp một cách chính xác (Hình 9.2a–d).
2. Nhạy cảm sau điều trị
Nhạy cảm sau điều trị sau khi gắn onlay và veneer đã được ghi nhận rõ ràng. Một lý do quan trọng cho sự nhạy cảm là việc sử dụng sửa soạn với lưu giữ cơ học, điều này có thể ngăn cản sự khít sát hoàn toàn của phục hồi, do độ dày màng của xi măng dán. Sự co của xi măng sẽ tiếp tục sau khi đạt được sự khít sát tối đa và sẽ hình thành các khoảng trống bên trong, dẫn đến nhạy cảm khi cắn nếu các ống ngà không được bịt kín hoàn hảo (Hình 9.3). Tuy nhiên, các kỹ thuật mài xâm lấn tối thiểu trên nướu, kết hợp với các kỹ thuật gắn dán đúng, có thể hầu như loại bỏ vấn đề đau sau điều trị. Điều chỉnh khớp cắn cũng là một yếu tố góp phần gây nhạy cảm sau điều trị và được thảo luận trong chương này.
3. Cách ly
Cách ly tuyệt vời trong quá trình gắn là điều bắt buộc, vì bất kỳ sự nhiễm bẩn nào cũng có thể dẫn đến thất bại. Điều này có thể khiến một số người cho rằng trừ khi sử dụng đê cao su, thất bại sẽ xảy ra. Điều này không được hỗ trợ bởi y văn hoặc qua kinh nghiệm lâm sàng. Kinh nghiệm và tài liệu chứng thực kết quả tương đương dù có hoặc không có đê cao su. Sửa soạn đúng, lựa chọn chất dán và kỹ thuật có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc đơn giản hóa cách ly. Việc thực hiện một quy trình trên nướu trong quá trình mài giúp việc gắn trở nên dễ dàng hơn. Việc lựa chọn các hệ thống dán tự xoi mòn có tầm quan trọng lớn vì monome axit của hệ thống này được thiết kế để hoạt động ở nhiều mức độ ẩm trên răng, làm cho việc sử dụng đê cao su trở nên không cần thiết. Một số thiết bị đơn giản để cách ly có sẵn và có thể được sử dụng trong quá trình gắn dán, bao gồm cả cách ly bằng gòn cuộn truyền thống (Hình 9.4a–e).
4. Gắn dán có nhiều lớp
Phải nhớ rằng khi dán một phục hồi gián tiếp, sẽ luôn có hai nền được dán lại với nhau bằng xi măng nhựa và một chất dán, vì vậy có nhiều lớp đòi hỏi sự chú ý lớn (Hình 9.4a–e). Sự lựa chọn đúng chất dán và xi măng có tầm quan trọng lớn. Hai nền hoặc bề mặt đang được nối với nhau, bề mặt răng (men và/hoặc ngà) và bề mặt phục hồi phải được chuẩn bị trước khi gắn.
5. Chọn đúng xi măng nhựa
Xi măng nhựa có các đặc điểm khiến chúng trở nên lý tưởng cho các phục hồi dán gián tiếp, như độ bền kéo cao, độ bền nén cao, mô đun đàn hồi thấp và độ hòa tan thấp. Việc sử dụng các xi măng nhựa dán mạnh này trên thực tế giúp tăng cường độ bền của các phục hồi composite, sứ feldspathic và lithium disilicate, mặc dù chúng có tác động tối thiểu lên zirconia và alumina. Có một số loại xi măng nhựa khác nhau, mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng. Tùy thuộc vào loại chất kích hoạt được sử dụng để polymer hóa, xi măng nhựa có thể được phân loại là tự trùng hợp, quang trùng hợp và lưỡng trùng hợp. Hầu hết các xi măng nhựa không bám dính vào răng nếu không có sự trợ giúp của chất dán nha khoa hoặc hệ thống dán, ngoại trừ các loại xi măng tự dán. Có nhiều sự khác biệt quan trọng giữa các xi măng nhựa, bao gồm kích thước hạt độn (ảnh hưởng đến khả năng đánh bóng), màu sắc có sẵn, độ mờ, độ đặc, tốc độ trùng hợp. Một đặc điểm quan trọng của xi măng nhựa cần thiết cho việc thực hiện nha khoa trên nướu là độ trong tối ưu, vì quy tắc 5 yêu cầu sử dụng đúng độ trong để đạt được sự hòa trộn đường hoàn tất phục hồi trên nướu tốt, và xi măng là một trong ba thành phần của quy tắc này. Cần chú ý tránh sử dụng các xi măng đục, điều này sẽ làm giảm độ trong mờ của vật liệu phục hồi được lựa chọn, và sẽ buộc phải che giấu đường hoàn tất dưới nướu (Hình 9.5a–c). Cuối cùng, việc chọn một loại xi măng có đặc tính tắc kè hoa, khả năng hòa trộn với các màu khác và hấp thụ chúng là rất đáng mong đợi, vì nó đơn giản hóa việc lựa chọn màu xi măng.
6. Xi măng lý tưởng cho onlay dán
Xem xét quan trọng đầu tiên khi chọn xi măng nhựa là: nó là loại quang trùng hợp, tự trùng hợp hay lưỡng trùng hợp. Xi măng tự trùng hợp ưa nước hơn, ít ổn định màu hơn và khó sử dụng hơn vì, sau khi phục hồi được đặt hoàn toàn, bác sĩ lâm sàng phải đợi cho đến khi xi măng đông kết. Điều này có thể ảnh hưởng đến việc cách ly, vì việc duy trì cách ly càng lâu thì càng khó khăn. Thực tế là các onlay có thể thay đổi về độ dày từ 2 mm đến 5 mm (Hình 9.6) làm cho xi măng quang trùng hợp không thể dự đoán được. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng lượng ánh sáng chiếu tới xi măng không đủ trong các phục hồi dày hơn và tối hơn và có thể ảnh hưởng xấu đến mức độ chuyển đổi. Với xi măng quang trùng hợp, điều này trở nên đáng lo ngại, vì có thể có một số phần của xi măng dưới onlay sẽ không trùng hợp đúng cách hoặc hoàn toàn. Một số bác sĩ lâm sàng đề nghị làm ấm composite. Điều này không thực tế trong một phòng khám bận rộn, vì composite phải được làm ấm trước để làm cho nó ít đặc hơn. Ngoài ra, độ cứng của xi măng nhựa truyền thống có thể không như mong muốn khi gắn, do sự co ngót polymer hóa.
Vì tất cả những lý do trên, xi măng nhựa lưỡng trùng hợp được ưu tiên hơn (Hình 9.7). Nó đông theo yêu cầu, làm cho việc cách ly đơn giản hơn và, trong các trường hợp có vùng sứ dày mà ánh sáng không xuyên qua hoàn toàn, một chất kích hoạt hóa học sẽ polymer hóa xi măng. Y văn chỉ ra thực tế là các xi măng lưỡng trùng hợp không được quang trùng hợp sẽ có các đặc tính cơ học kém mong muốn hơn. Cần chú ý đảm bảo rằng xi măng tương thích với các hệ thống dán tự xoi mòn, vì tính axit của tự xoi mòn có thể có tác động tiêu cực đến một số xi măng lưỡng trùng hợp. Tôi đã sử dụng Clearfil™ Esthetic Cement (Kuraray) và thành công.
Sự đơn giản trong thực hành là điều bắt buộc và đối với các phục hồi răng sau, chỉ cần một màu là đủ: Universal. Khả năng tắc kè hoa tuyệt vời của loại xi măng này cho phép khả năng hòa trộn cao, mang lại kết quả đơn giản và có thể dự đoán được. Các loại xi măng khác hoạt động tốt cho onlay là Bifix QM (VOCO), Multi-Link (Ivoclar), Starfil 2B (Danville), NX3 Nexus™ Third Generation (Kerr) và Panavia V5 (Kuraray). Panavia F 2.0 cũng có khả năng bám dính trực tiếp. Không cần primer với các oxit kim loại như zirconia, alumina, và các hợp kim kim loại cơ bản (“không quý”). Trên các nền này (oxit kim loại), chỉ cần xử lý bề mặt bằng thổi cát.
Xi măng nhựa tự dán cũng có lịch sử sử dụng thành công, khi được sử dụng theo chỉ định và trong các trường hợp thích hợp, chẳng hạn như các sửa soạn lưu giữ cơ học với đường hoàn tất trên nướu, nơi mà sự nhiễm và độ bám dính thấp hơn có thể không phải là vấn đề. Sự giảm cường độ bám dính vào men răng đã được chứng minh, vì vậy có thể rủi ro khi sử dụng xi măng nhựa tự dán với các răng không có lưu giữ cơ học. Với các vật liệu này, việc xoi mòn men răng chọn lọc là chống chỉ định vì nếu bất kỳ ngà răng nào vô tình bị xoi mòn, sự giảm đáng kể cường độ bám dính ngà răng sẽ xảy ra.
7. Xi măng lý tưởng cho veneer sứ
Xi măng quang trùng hợp được coi là ổn định màu hơn vì chúng không bao gồm các chất kích hoạt amin bậc ba. Kết hợp với thực tế là các veneer sứ phía trước mỏng, việc quang trùng hợp có thể dự đoán được, điều này làm cho xi măng quang trùng hợp trở nên lý tưởng cho các veneer sứ. Đặc điểm quan trọng nhất của xi măng là độ trong thích hợp và tăng cường sự hòa trộn của một phục hồi mỏng. Xi măng đục sẽ bị chống chỉ định. Thị trường có rất nhiều hệ thống xi măng veneer cung cấp các màu sắc và mức độ trong khác nhau.
Các yếu tố quyết định quan trọng nhất của màu sắc và độ đục cuối cùng của các phục hồi là màu răng và loại, và độ dày của veneer sứ. Xi măng veneer sẽ ảnh hưởng đến màu sắc cuối cùng ở mức độ thấp hơn, trừ khi sử dụng xi măng đục, nhưng chúng ta đã biết rằng nếu mong muốn đường hoàn tất trên nướu, xi măng đục là chống chỉ định. Một số kỹ thuật đề nghị sử dụng xi măng để thay đổi đáng kể màu sắc và độ sáng của phục hồi sau cùng, hoặc để che màu dưới phục hồi. Kỹ thuật này có thể rất phức tạp và có thể dẫn đến một số thất bại về mặt thẩm mỹ. Đặc biệt có vấn đề là các trường hợp có sự thay đổi về màu sắc giữa các răng đã mài (Hình 9.8), và độ dày veneer và xi măng khác nhau, tất cả sẽ làm cho việc lựa chọn hoàn hảo các loại xi măng khác nhau trở nên khó khăn và không thể dự đoán được. Tốt hơn là nên thay đổi màu sắc của răng trước khi mài bằng cách tẩy trắng, tẩy trắng nội tủy hoặc các phương tiện khác, và cho phép một kỹ thuật viên có kiến thức thực hiện việc che màu cần thiết trên sứ, vì điều này sẽ đơn giản hóa đáng kể kết quả. Thỉnh thoảng, một vùng rất khó như vết bẩn sâu có thể được che đi bằng composite lỏng đục, (chẳng hạn như Accolade OP Mask™), có thể được đặt trên răng trước khi lấy dấu. Kỹ thuật viên phải luôn nhận được một bức ảnh của răng với một hoặc nhiều cây so màu, nếu có sự khác biệt về màu sắc giữa các răng hoặc các phần của răng.
Việc thử veneer trước khi chọn xi măng sau cùng là rất quan trọng, vì điều này sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng xem trước màu sắc cuối cùng gần đúng. Hầu hết các loại paste thử đều không chính xác. Bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện quy trình thử bằng cách sử dụng paste thử có đặc tính màu sắc trung thực, hoặc bằng nước. Một phương pháp chính xác là sử dụng Accolade™ PV Cementation System (Danville), có “composite” thử rất chính xác. Composite thử này không có chất khơi mào quang trùng hợp và các màu được điều chỉnh để sao chép chính xác màu sắc và độ trong của composite quang trùng hợp. Bằng cách sử dụng composite chứ không phải là một chất thay thế như paste gốc glycerine, nhiều vấn đề khi dán veneer được loại bỏ. Composite thử không cần phải được loại bỏ hoàn toàn và phần còn lại được polymer hóa bằng “polymer hóa khuếch tán” khi composite được quang trùng hợp. Điều quan trọng cần nhớ là nếu đang sử dụng paste thử Accolade PV, bề mặt trong của veneer phải được chuẩn bị bằng xoi mòn sứ và silane.
Sở thích của tôi là đánh giá màu sắc sau cùng bằng nước làm môi trường để kết nối trực quan veneer và răng. Điều này sẽ cho bác sĩ một ý tưởng gần đúng về phục hồi sau cùng sẽ trông như thế nào với xi măng hoàn toàn trong suốt, hoặc không có ảnh hưởng của xi măng, và từ đó dễ dàng hơn để chọn một xi măng để duy trì màu và độ sáng hiện tại, hoặc tăng hoặc giảm nhẹ chúng. Cố gắng thay đổi màu sắc bằng xi măng là vô cùng phức tạp, vì các khả năng là vô tận (Hình 9.9). Vì lý do này, tốt nhất là để kỹ thuật viên có kinh nghiệm kiểm soát hầu hết màu sắc và độ trong mờ sau cùng, dựa trên màu răng hiện có. Các điều chỉnh nhỏ, cuối cùng được thực hiện bằng xi măng tại ghế, được hướng dẫn bởi quy trình thử.
Tôi sử dụng một phương pháp đơn giản và có thể dự đoán cao chỉ với ba xi măng veneer có màu hoặc độ sáng hơi khác nhau (mức độ trắng hoặc đen), sẽ được lựa chọn khi thử. Một màu xi măng sáng, thường được sử dụng cho màu A1 hoặc tương tự, sẽ duy trì cùng một màu sắc và mức độ trong mờ, đôi khi gia tăng độ sáng không đáng kể khi kết hợp màu của răng và veneer. Một loại xi măng siêu sáng được sử dụng cho các màu B1 hoặc 1M1 (những màu tôi thường sử dụng nhất cho veneer sứ) sẽ tăng rất nhẹ màu và độ sáng của phục hồi sau cùng với sự giảm độ trong mờ không đáng kể. Một màu vàng hoặc universal ít được sử dụng hơn cho các màu A2 hoặc tối hơn sẽ duy trì hiệu ứng ấm mà không làm mờ chúng. Tôi cũng sử dụng các màu Accolade PV sáng, siêu sáng và vàng, vì mức độ trong mờ cao của chúng. Kinh nghiệm cho thấy rằng một màu hoàn toàn trong mờ hoặc trong suốt là không mong muốn bởi vì nếu có một khe hở trên veneer, như thường thấy, xi măng trong suốt sẽ có màu xám và sẽ ảnh hưởng xấu đến kết quả thẩm mỹ (Hình 9.10).
8. Hệ thống dán
Một lựa chọn tuyệt đối quan trọng cho sự thành công là hệ thống dán (Xem tại đây). Nhạy cảm sau điều trị không liên quan đến xi măng nhựa, mà liên quan đến chất dán được sử dụng, ngoại trừ xi măng tự dán. Để tránh nhạy cảm, một số đề nghị sử dụng hệ thống dán etch-and-rinse (“xoi mòn toàn bộ”) cho veneer trong các tình huống chủ yếu là men răng và tự xoi mòn cho tất cả các tình huống khác (Hình 9.11a,b). Mặc dù phương pháp này có hiệu quả, nhưng trong thực hành lâm sàng, nó có thể rất khó hiểu đối với nha sĩ, và đặc biệt là đội ngũ hỗ trợ, khi thay đổi quy trình với veneer. Trong thực tế, không cần phải làm điều này, vì các kết quả có thể dự đoán được có thể đạt được với các hệ thống dán tự xoi mòn với quy trình xoi mòn chọn lọc. Ngoài ra, có thể sử dụng một hệ thống dán cho phép etch-and-rinse hoặc tự xoi mòn.
9. Chuẩn bị răng để dán
Điều rất quan trọng là phải có một cấu trúc răng được làm sạch và cách ly đúng cách để dán, như đã thảo luận trước đây. Bất kỳ sự nhiễm bẩn nào từ nước bọt hoặc máu trong quá trình gắn đều có thể dẫn đến độ bám dính không đủ và có thể dẫn đến thất bại. Việc gắn xi măng phục hình tạm cũng có thể bất lợi cho độ bám dính tốt. Sau khi loại bỏ phục hình tạm, mọi phần còn lại của xi măng phải được loại bỏ, vì nghiên cứu cho thấy rõ ràng rằng bất kỳ xi măng nào còn lại sẽ làm giảm cường độ bám dính khá đáng kể. Một cách lý tưởng để làm sạch xi măng tạm là sử dụng máy thổi cát đơn giản, chẳng hạn như MicroEtcher IIA (Danville), với các hạt alumina 27 micron hoặc 50 micron, hoặc Consepsis® Scrub (Ultradent).
Việc sử dụng các chất cầm máu có thể có tác động tiêu cực đến veneer. Nên tránh sắt sulfate, vì nó có khả năng làm nhiễm màu xi măng nhựa theo thời gian khi sắt sulfat còn lại bị oxy hóa. Nhôm clorua là một lựa chọn tốt hơn khi cần cầm máu. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi sử dụng chất cầm máu và không được làm sạch kỹ lưỡng, cường độ bám dính có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Làm sạch kỹ răng sau khi sử dụng chất cầm máu là điều bắt buộc.
9.1. Chuẩn bị cho phần uildup trước khi gắn
Trong quá trình mài, bảo tồn đường hoàn tất men răng, nâng đường hoàn tất, che ngà tức thì hoặc bất kỳ loại composite nào khác, phần buildup phải được chuẩn bị để đạt được độ bám dính lý tưởng. Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc dán vào composite này có thể dự đoán được khi thực hiện đúng cách. Việc chuẩn bị composite cũ trước khi gắn nên bao gồm thổi cát bằng bột alumina 27 hoặc 50 micron.
9.2. Chuẩn bị cho sứ
Có nhiều nghiên cứu về quy trình tốt nhất để chuẩn bị cho bề mặt intaglio (có thể dán) của phục hồi sứ. Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng phục hồi sứ được xử lý tốt nhất bằng axit hydrofluoric, chẳng hạn như Ultradent® Porcelain Etch , tiếp theo là một chất liên kết silane tốt, tươi, chẳng hạn như Clearfil® Ceramic Primer (Kuraray). Cần chú ý đến quy trình xoi mòn cho từng loại sứ; thời gian xoi mòn không đúng có thể làm giảm cường độ bám dính. Sứ feldspathic gia cố leucite, dù được đắp lớp hay ép, nên được xoi mòn trong một phút, trong khi lithium disilicate chỉ cần được xoi mòn trong 20 giây. Sau khi xoi mòn, bề mặt intaglio phải được rửa rất kỹ bằng khí/nước, sau đó làm khô hoàn toàn. Sau đó, nên áp dụng một primer sứ. Chọn loại bao gồm dung môi, silane và monome MDP, và không cần thêm một lớp nhựa phủ nào.
Zirconia không phải là sứ silicat. Nó là một sứ oxit kim loại không thể xoi mòn bằng axit hydrofluoric, vì vậy quy trình cho bề mặt intaglio cũng khác. Bề mặt intaglio nên được thổi cát và sau đó áp dụng một primer chứa monome MDP, sau đó hầu như bất kỳ xi măng nhựa nào (chẳng hạn như Clearfil™ Esthetic Cement) đều có thể được sử dụng. Một giải pháp thay thế là sử dụng cát nhôm oxit phủ silica, lắng đọng một lớp silica bám dính lên zirconia. Lớp silica sau đó được xử lý bằng silane để đạt được liên kết. Sau khi thổi cát, một primer kết hợp, chứa cả silane và MDP (monome dán trong Panavia), đã được chứng minh là tăng cường thêm độ bám dính vào lớp silica. Khi sử dụng xi măng “tích hợp chất dán” như Panavia, chất mài mòn có thể là nhôm oxit, vì Panavia dán trực tiếp vào các oxit kim loại và không cần primer.
9.3. Gắn dán onlay từng bước
Răng
1) Sau khi gây tê và loại bỏ phục hình tạm, cách ly bằng phương pháp bạn chọn (Hình 9.12a).
2) Răng cần được làm sạch hoàn toàn xi măng còn sót lại bằng cách sử dụng MicroEtcher (Danville). Điều này đặc biệt quan trọng nếu đã thực hiện buildup bằng composite. Cọ hoặc bột pumice là lựa chọn thứ hai.
3) Onlay phải được điều chỉnh để có tiếp xúc bên và độ khít phù hợp. Đừng mong đợi độ khít của onlay sứ giống như độ khít của onlay vàng. Một số khe hở nhỏ ở đường hoàn tất là bình thường đối với sứ, và xi măng nhựa sẽ được sử dụng để bịt kín vĩnh viễn những khe hở nhỏ đó (Hình 9.12b).
4) Xem chuẩn bị intaglio onlay bên dưới.
5) Xoi mòn men răng chọn lọc trong 10 giây, cẩn thận tránh chạm vào ngà răng (Hình 9.12c).
6) Rửa sạch hoàn toàn bằng nước và làm khô. Răng khô khi nó không sáng bóng; làm khô răng quá mức là không bao giờ mong muốn (Hình 9.12d).
7) Áp dụng hệ thống dán bạn chọn (chẳng hạn như primer Clearfil SE Protect) trong 20–25 giây lên ngà răng và men răng, khuấy nó trên ngà răng (Hình 9.12e).
8) Loại bỏ dung môi bằng khí cho đến khi chất lỏng ngừng di chuyển (Hình 9.12f).
9) Đặt một giọt của lọ thứ hai của Clearfil SE Protect vào và trộn với chất kích hoạt lưỡng trùng hợp, và bôi mỏng lên men răng và ngà răng; không chiếu đèn.
10) Áp dụng xi măng bạn chọn lên răng hoặc phục hồi và đặt phục hồi (Hình 9.12g).
11) Làm sạch xi măng dư thừa bằng cọ hoặc đầu nhựa, tránh loại bỏ nó khỏi đường hoàn tất (Hình 9.12h).
12) Áp lực lên onlay trong quá trình gắn, vì điều này làm tăng cường độ của liên kết và giúp phục hồi khít sát hoàn toàn với ít không gian bị chiếm bởi xi măng hơn.
13) Chiếu đèn trong một chu kỳ (thời gian phụ thuộc vào đèn được sử dụng), để lại một lớp xi măng cứng, nhưng không quá cứng. Một quy trình thay thế là chiếu điểm ở đường hoàn tất mặt ngoài và mặt trong để ổn định, sau đó chuyển phần còn lại thành dạng gel (Hình 9.12i). Loại bỏ gel. Nếu muốn, có thể đặt một khuôn kim loại qua gel ở các vùng tiếp xúc. Sau đó chiếu đèn hoàn toàn.
14) Sau khi xác nhận rằng xi măng đã cứng, sử dụng lưỡi dao số 12 để loại bỏ xi măng dư thừa (Hình 9.12j).
15) Cố gắng đưa chỉ nha khoa qua. Nếu không thành công, sử dụng dụng cụ hoàn tất kẽ răng, chẳng hạn như Cerisaw™ (DenMat).
16) Sau khi xi măng đã được loại bỏ, phủ lên răng một chất ức chế oxy (chẳng hạn như Liquid Lens™, Danville, gel gốc glycerin), và thực hiện chiếu đèn cuối cùng, một chu kỳ mặt ngoài, một chu kỳ mặt trong, một chu kỳ mặt nhai, sử dụng nước để giữ mát răng.
a) Polymer hóa hoàn toàn xi măng lưỡng trùng hợp là không thể thiếu và làm tăng thành công.
b) Nếu không có điều này, một lớp nhựa sẽ luôn không được trùng hợp, vì nhựa không thể trùng hợp khi có oxy. Lớp ức chế oxy có thể là 0,25–0,5 mm nhựa chưa trùng hợp. Việc chiếu đèn không đúng sẽ dẫn đến việc tạo ra một rãnh
17) Thực hiện điều chỉnh khớp cắn sau cùng:
a) Cách ly bằng gòn cuộn, sau đó sử dụng giấy cắn mỏng màu xanh (chẳng hạn như Artifol®, Bausch, miếng thử kim loại).
b) Yêu cầu bệnh nhân cắn mạnh răng của họ lại với nhau, hai lần. Các dấu thường sẽ xuất hiện trên múi chịu lực và rãnh trung tâm (Hình 9.13a).
c) Ngay khi có tiếp xúc đều khắp khu vực, sử dụng giấy màu khác (màu đỏ) và yêu cầu bệnh nhân nghiến răng (Hình 9.13b).
d) Bất cứ thứ gì được đánh dấu bằng màu đỏ bên ngoài khu vực màu xanh là một cản trở và phải được loại bỏ.
e) Điều chỉnh hoàn tất khi các tiếp xúc trung tâm và các chuyển động sang bên nằm chồng lên nhau.
f) Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy để thực hiện điều chỉnh cuối cùng là một lựa chọn, mặc dù kết quả thường sẽ giống nhau. Đôi khi bạn có thể cần điều chỉnh bổ sung, vì có sự khác biệt nhỏ về khớp cắn từ khi nằm ngửa đến khi ngồi thẳng.
18) Đánh bóng sứ bằng hệ thống hoàn tất và đánh bóng Sof-Lex™ (3M) hoặc Dialite® (Brasseler).
Chuẩn bị intaglio onlay
1) Chuẩn bị sứ bằng axit hydrochloric, và Ultradent Porcelain Etch.
a) Sứ feldspathic ép được xoi mòn trong 1 phút, lithium disilicate trong 20 giây. Xoi mòn quá mức làm yếu bề mặt sứ.
b) Lưu ý: Onlay có thể được xoi mòn trước từ phòng lab. Nếu vậy, sau khi thực hiện các điều chỉnh, chỉ xoi mòn lại trong 10 giây hoặc ít hơn, để loại bỏ các chất gây nhiễm. Ngoài ra, việc làm sạch có thể được thực hiện bằng axit photphoric.
2) Rửa và làm khô sứ kỹ . Sứ cần phải khô hoàn toàn trước khi bôi primer sứ (silane).
3) Bôi primer sứ và để trong 1 phút, sau đó làm khô bằng khí.
a) Không cần thiết phải bôi nhựa.
b) Nếu sử dụng một số nhãn hiệu silane, hãy áp dụng trong 1 phút, làm khô, sau đó áp dụng bond.
c) Phục hồi đã sẵn sàng. Khi sử dụng primer sứ, không cần bảo vệ onlay khỏi ánh sáng xung quanh.
4) Nếu sử dụng zirconia, hãy sử dụng các hướng dẫn chuẩn bị intaglio onlay này.
9.4. Gắn dán veneer từng bước
Răng
1) Sau khi gây tê, và loại bỏ phục hình tạm, cách ly bằng dụng cụ banh môi OptraGate® (Ivoclar), gòn cuộn bông và hút, hoặc phương pháp cách ly bạn chọn, bao gồm cả đê cao su (Hình 9.14a).
2) Răng cần được làm sạch hoàn toàn xi măng còn sót bằng máy thổi cát. Điều này đặc biệt quan trọng nếu đã thực hiện buildup bằng composite. Consepsis scrub hoặc pumice là lựa chọn thứ hai (Hình 9.14b).
3) Thử tất cả các veneer bằng nước. Với răng ướt, nhúng veneer vào nước và đặt lên răng. Lặp lại với các veneer còn lại. Ngoài ra, sử dụng hệ thống thử Accolade PV đã mô tả ở trên. Tránh làm khô các răng lân cận, điều này sẽ khiến chúng trông sáng hơn.
4) Khi nước hoặc paste thử đã tạo ra một kết nối trực quan với răng, hãy kiểm tra xem veneer có hình dáng và màu sắc mà bệnh nhân mong muốn hay không (Hình 9.14c).
5) Chọn một loại xi măng thích hợp bằng cách thử, như đã mô tả trước đây.
6) Tôi thích chỉ gắn hai veneer một lúc, để tránh khả năng phục hồi không khít sát hoàn toàn, hoặc di chuyển trong quá trình gắn. Tuy nhiên, Dr R.Bertolotti thích đặt tất cả sáu veneer phía trước cùng một lúc, và đã có nhiều năm kết quả thành công. Người đọc nên đưa ra quyết định cuối cùng dựa trên kỹ năng và kinh nghiệm của riêng mình.
7) Cẩn thận đặt chỉ co nướu 3-0 nhúng trong nước để bộc lộ rõ ràng đường hoàn tất để gắn. Nếu cần cầm máu, Visine hoạt động tốt để ngâm chỉ (Hình 9.14d).
8) Điều chỉnh tiếp xúc và độ khít nếu cần (Hình 9.14e).
9) Thường có một số khe hở nhỏ trên đường hoàn tất với veneer sứ. Nên sử dụng xi măng nhựa để bịt kín vĩnh viễn những khe hở nhỏ này.
10) Xem Chuẩn bị Intaglio Veneer bên dưới.
11) Xoi mòn men răng chọn lọc trong 10 giây, cẩn thận tránh chạm vào ngà răng. Điều quan trọng là sử dụng một khuôn trong suốt, chẳng hạn như Blue View™ (Garrison), hoặc băng keo của thợ sửa ống nước để tách và cách ly các răng lân cận đã chuẩn bị khỏi bị xoi mòn hoặc dán (Hình 9.14f).
12) Rửa kỹ bằng nước và làm khô. Răng khô khi nó không sáng bóng; làm khô răng quá mức là không bao giờ mong muốn.
13) Áp dụng hệ thống dán bạn chọn (chẳng hạn như Clearfil SE Protect) trong 20–25 giây lên ngà răng và men răng, khuấy nó trên ngà răng (Hình 9.14g).
14) Loại bỏ dung môi bằng khí cho đến khi chất lỏng ngừng di chuyển.
15) Áp dụng thành phần thứ hai của Clearfil SE Protect, lớp bond, mỏng lên men răng và ngà răng, nhưng không chiếu đèn.
16) Áp dụng xi măng veneer lên cả veneer và gắn.
17) Làm sạch xi măng dư thừa bằng dụng cụ có đầu nhựa (do GUM sản xuất) (Hình 9.14h).
18) Chiếu đèn mỗi veneer trong một chu kỳ, để lại một lớp xi măng cứng, nhưng không siêu cứng. Ngoài ra, Dr R.Bertolotti thích chiếu đèn điểm ở trung tâm, sau đó chuyển đường hoàn tất thành dạng gel để dễ dàng loại bỏ bất kỳ phần dư thừa nào (Hình 9.14i).
19) Việc làm sạch có thể được thực hiện ngay bây giờ, bằng cách sử dụng lưỡi dao số 12 (Hình 9.14j).
20) Cố gắng đưa chỉ nha khoa qua, nhưng nếu không thành công, hãy sử dụng Cerisaw™ (DenMat; Hình 9.14k).
21) Lặp lại các bước 7–20 cho tất cả các veneer tiếp theo, mỗi lần hai chiếc.
22) Sau khi tất cả các veneer đã được gắn, loại bỏ chỉ co nướu và phủ lên răng một chất lỏng ức chế oxy. Thực hiện chiếu đèn cuối cùng, một chu kỳ mặt trong, một chu kỳ mặt ngoài, trên tất cả các phục hồi.
23) Sử dụng dụng cụ co nướu để kiểm tra lần cuối về chất lượng đường hoàn tất. Nếu cần, sử dụng mũi khoan kim cương hình ngọn lửa để làm nhẵn đường hoàn tất (Hình 9.14l).
24) Đánh bóng bằng hệ thống Sof-Lex (3M) hoặc Dialite (Brasseler).
25) Thực hiện điều chỉnh khớp cắn sau cùng (Xem tại đây).
Chuẩn bị Intaglio Veneer
1) Chuẩn bị sứ bằng axit hydrochloric, Ultradent Porcelain Etch. Sứ feldspathic ép được xoi mòn trong 1 phút, và lithium disilicate trong 20 giây. Xoi mòn quá mức làm yếu bề mặt sứ, vì vậy điều đó là không mong muốn. Lưu ý: Veneer có thể được xoi mòn trước từ phòng lab. Nếu vậy, sau khi thực hiện các điều chỉnh của bạn, chỉ xoi mòn lại trong 10 giây hoặc ít hơn, để loại bỏ các chất gây ô nhiễm, hoặc làm sạch bằng axit photphoric.
2) Rửa và làm khô sứ kỹ lưỡng. Sứ cần phải khô hoàn toàn trước khi bôi silane.
3) Bôi primer sứ và để trong 1 phút, sau đó làm khô bằng khí.
a) Nếu sử dụng primer sứ Kuraray, không cần bước bổ sung là áp dụng nhựa, vì bản thân silane đã chứa nhựa.
b) Nếu sử dụng silane không có nhựa, đợi 1 phút, làm khô, sau đó bôi bond.
c) Phục hồi đã sẵn sàng. Khi sử dụng primer sứ Kuraray, không cần bảo vệ onlay khỏi ánh sáng xung quanh.
4) Quay lại bước 11 trong gắn dán veneer từng bước ở trên
Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/